摘要:分析廣東農村合作醫療財政支出的結構，在對廣東農村合作醫療財政支出增長與農村合作醫療發展的關系進行論證的基礎上，提出財政支持是推動農村合作醫療發展的重要力量。再依據目前廣東農村合作醫療財政支出的現狀以及農村合作醫療發展的實際情況，提出優化農村合作醫療支出結構促進農村合作醫療發展的措施。

關鍵詞:農村合作醫療;財政支出;經濟增長

一、 農村合作醫療財政支出的必要性

農村醫療是混合公共產品，具有較強的正外部性，單靠市場調節，會出現供給不足。在醫療消費中，醫生與患者之間信息不對稱，醫生掌握著較多信息而處于主動的強勢地位，患者擁有較少的信息始終處于被動的弱勢地位，在市場經濟條件下，單靠市場調節，醫生(院)會以自身利益最大化為目標，誘導患者過度消費醫療服務，從而出現大處方現象，甚至演繹出看病難，看病貴和醫患關系緊張等問題，這不利于建設社會主義新農村和構建和諧社會。這客觀地要求政府干預醫療市場，維護消費者利益，促進醫療事業的健康發展。回顧新中國農村醫療事業發展歷程，我們發現農村醫療事業的興衰與政府對農村醫療的投入呈正相關，即政府對農村醫療投入多，農村醫療發展就快，政府對農村醫療投入不足，農村醫療發展就緩慢，甚至出現萎縮現象。20世紀50年代農業合作化過程中開始出現農村合作醫療，政府投入大量人力物力促進農村合作醫療的發展，主要體現在以下幾方面:

第一，政府高度重視。1959年11月，衛生部在山西省稷山縣召開了全國農村衛生工作會議，肯定了農村合作醫療具有“無病早防、有病早治、省工省錢、方便可靠”的優點，稱農村合作醫療為“集體醫療保健制度”，提出在全國逐步推廣。1960年2月，中共中央批轉了衛生部的報告，從而使合作醫療從農民自愿性的行為轉變為強制性的行政推廣。另外，針對農村缺醫少藥的實際情況，1965年1月毛澤東主席提出組織城市高級醫務人員下農村和為農村培養醫生的指示，同年6月毛澤東主席又提出把醫療工作的重點放到農村中去。為了落實毛澤東主席的指示，1965年9月，中共中央批轉了衛生部黨委《關于把衛生工作重點放到農村的報告》，加強農村基層衛生保健工作。在此期間，農村合作醫療得到進一步的發展①。

第二，以集體經濟的形式向農村合作醫療加大投入。1966年，湖北省長陽縣樂園公社杜家村大隊辦合作醫療，農民每人每年繳納合作醫療費1元，大隊從公益金中提取每人0.5元作為合作醫療基金，除個別常年吃藥的人以外，社員每次看病只交0.05元的掛號費，吃藥免費，醫護人員的報酬采取記工分與發放現金相結合的形式。村衛生室以“三土”(土醫、土藥、土藥房)和“四自”(自種、自采、自制、自用)為特點，治療便利，出錢不多，深受農民群眾歡迎 。政府大量投入促進農村合作醫療的快速發展，到1976年，全國有90%的生產大隊舉辦了合作醫療。當時農村合作醫療是依托人民公社的組織體系，以集體經濟提取的公益金為主，個人出資為輔，所以，農村集體經濟的發展狀況在很大程度上決定著農村合作醫療的發展水平，離開集體經濟農村合作醫療就成為無源之水。

改革開放后，盡管政府對農村合作醫療建設依然十分重視，但由于農村集體經濟削弱以及對農村合作醫療支持力度減弱，導致農村合作醫療走向衰落。1980年全國還有近90%的生產大隊實行合作醫療，1983年驟降至20%，1986年只有5%，1989年只有4.8%，到90年代初期，僅存的農村合作醫療主要在上海和蘇南等集體經濟比較發達的少數地區②。近幾年來，政府不斷加大農村合作醫療投入力度，促使農村合作醫療的快速發展。據統計，截至2007年6月30日，全國農村合作醫療基金本年度已籌集到位241.47億元，其中，中央財政補助資金到位14.70億元(中央財政上半年實際下撥93.97億元)，地方財政補助資金到位130.80億元，農民個人繳費91.95億元(含相關部門為救助對象參合繳費2.93億元)，其它渠道4.02億元。全國開展新農合的縣(市、區)達到2 429個，占全國總縣(市、區)的84.87%，參加農村合作醫療人口7.2億，占全國農業人口的82.83%③。從我國農村合作醫療的興衰史中可以看到:政府重視財政支持已成為農村合作醫療發展的關鍵因素之一。

二、廣東農村合作醫療的財政支出結構分析

(一)農村合作醫療的財政支出總量不斷增加

為了促進廣東農村合作醫療的發展，廣東農村合作醫療的財政支出不斷增加。2005年廣東農村合作醫療財政支出總額高達6.34億元，其中省級財政支出1.2億元，市級財政支出0.97億元，縣級財政支出2.43億元，鎮級財政支出1.74億元;2006年廣東農村合作醫療財政支出總額增加到13.59億元，其中省級財政支出增加到5.79億元，市級財政支出增加到1.95億元，縣級財政支出增加到3.27億元，鎮級財政支出增加到2.11億元;與2005年相比它們分別增長了1.45倍、3.83倍、1.01倍、0.35倍和0.21倍，另外，廣東農村合作醫療財政支出構成中中央財政支出額已實現零的突破，從2005年為0元，增加到2006年的0.49億元(見表1)。

(二)農村合作醫療的財政支出貢獻度不斷加大

農村合作醫療的財政支出貢獻度是指財政對農村合作醫療的投入額占農村合作醫療籌資總額的比重，它反映財政對推動農村合作醫療發展的支持力度，農村合作醫療財政支出貢獻度越大，財政對促進農村合作醫療發展作用也越大。2005年廣東農村合作醫療籌資總額為12.65億元，財政投入總額為6.34億元，農村合作醫療的財政支出貢獻度為50.1%，其中省級財政支出總額為1.20億元，農村合作醫療的財政貢獻度為9.5%，市級財政支出總額為0.97億元，農村合作醫療的財政貢獻度為7.6%;2006年廣東農村合作醫療籌資總額為20.82億元，財政支出總額為13.59億元，農村合作醫療的財政貢獻度為65.3%，比2005年上升了15.2個百分點，其中省級財政支出總額為5.79億元，農村合作醫療的財政貢獻度為27.8%，比2005年增加了18.3個百分點，市級財政支出總額為1.95億元，農村合作醫療的財政貢獻度為15.7%，比2005年增加了8.1個百分點。

(三)財政支出結構不斷優化

第一，農村合作醫療財政支出內部構成日趨合理化。中央級財政以及省級財政具有較大的支付能力，對農村合作醫療財政支出急劇加大(見表1)，導致中央及省級財政支出占財政支出總數的比重增加(見表3)，市、縣及鎮級財政收入較少支付能力較小，對農村合作醫療財政支出雖然有所增加，但增加幅度相對較小(見表1)，結果導致市、縣及鎮三級財政支出占財政支出總數的比重減少(見表3)。省級財政支出在農村合作醫療發展中的主導作用凸現。

第二，財政支出的地區結構得到優化。從表4中可見，中央財政和省財政主要投向經濟不發達地區(包括珠江三角洲欠發達的臺山市和恩平市、粵東、粵西和粵北山區)，并且經濟越落后的地區得到中央和省級財政支持力度也越大。2005年省財政對珠江三角洲欠發達地區的臺山市和恩平市、粵東地區、粵西地區及粵北地區每位參加農村合作的農民補助10元;2006年廣東財政安排新型農村合作醫療資金5.8億元，把廣東東西兩翼和粵北山區14個欠發達地級市和臺山、恩平市的補助標準從人均10元提高到25元，并啟動實施“每村一個衛生站、一名醫生”建設計劃，從2006年7月起，廣東對14個欠發達地級市和恩平市共1.6萬多個行政村的衛生站每年補助1萬元，加強農村三級醫療網建設。2007年省財政安排約11億元補助資金，對14個欠發達地級市和臺山、恩平市農村合作醫療補助從人均25元提高至35元，繼續實施“每村一個衛生站、一名醫生”的農村三級醫療網絡建設計劃。并且對廣東鄉鎮衛生院按公益性醫療衛生事業單位進行改革和建設，省財政按核定編制每人每年1.2萬元標準補助14個欠發達地級市和恩平市鄉鎮衛生院年度經費，另外安排1億元對14個欠發達地級市和臺山市、恩平市鄉鎮衛生院業務用房建設、設備裝備進行補助，而珠江三角洲發達地區則由本地區各級財政按省補助標準安排資金④。這樣形成發達地區主要依靠鎮縣(市)財政，欠發達地區主要依賴省財政的廣東農村合作醫療的財政支出格局(見表4)。

二、廣東農村合作醫療財政支出與農村合作醫療體系構建的實證分析

從全省范圍看，財政對農村合作醫療支出增加，農村合作醫療發展速度加快。首先，單從省財政支出與農村合作醫療發展來看，2003年到2006年省財政對“新農合”的支出總共9.9億元，使“新農合”的參合率從2003年不到30%上升到2006年的61.4%。2007年省財政對新型農村合作醫療支出增加到12億元，把欠發達地區參合農民人均補助從25元提高到35元。在財政支持下，農村合作醫療的覆蓋率從2006年的61.4%上升到2007年的83.8%。省財政對推動農村合作醫療發展比較明顯。其次，從廣東農村合作醫療財政支出總額增長與合作醫療發展的關系看，2006年各級財政對廣東農村合作醫療支出總額高達13.59億元，比2005年增加了7.25億元，增長了1.14倍，參加合作醫療人數30 480 696，比2005年增加了5 954 921人，增加了24.3%，使農村合作醫療覆蓋率從2005年的48.58%上升到2006年的61.4%，上升了12.8%。再次，從不同地區看，農村合作醫療財政支出增長越快的地區，其農村合作醫療發展速度也越快，2005-2006年粵西地區農村合作醫療財政支出增長幅度最大，增長了2.98倍，其農村合作醫療發展速度也最快，2006年農村合作醫療覆蓋率比2005年增加了63%，而珠江三角洲發達地區農村合作醫療財政支出增長幅度最小，僅增長了29.7%，其農村合作醫療發展速度也最慢，農村合作醫療覆蓋率僅增加了7.3個百分點。可見，無論從整體還是從局部來看，廣東農村合作醫療財政支出增長與農村合作醫療發展都呈正相關。即農村合作醫療財政支出增長越快與農村合作醫療發展也越快。財政對推動農村合作醫療發展作用明顯。

三、廣東農村合作醫療財政支出的政策調整

(一)繼續加大對農村合作醫療的投入力度

在政府的高度重視和不懈努力下，廣東農村合作醫療財政支出不斷增加，廣東農村合作醫療體系建設取得可喜成就:2002-2006年廣東農村合作醫療體系建設不斷完善，參加農村合作醫療的人數不斷增加，2006年參加農村合作醫療人數高達3千多萬人，農村合作醫療覆蓋率為61.4%。但離2008年農村合作醫療覆蓋率要達100%的目標還有一定差距:截至2006年底廣東農村還有約2千萬人未參加農村合作醫療，要使這些未參加合作醫療的人全部都參加農村合作醫療，按2006年廣東農村合作醫療財政支出額度:45元/人.年(財政對每位參加農村合作醫療的農民每年財政籌資45元)，廣東財政對農村合作醫療投入還應進一步增加8.6億元。

(二)進一步優化農村合作醫療的財政支出結構

第一，繼續對粵西、粵東、粵北等欠發達地區傾斜。粵西、粵東、粵北等欠發達地區，工業化滯后，地方稅源少，財力不足，特別是取消農業稅后，財力不足矛盾更加明顯，另外，這些地區城市化進程緩慢，農村人口占比例大，基層財政根本無力承擔龐大的農村合作醫療財政支出，因此，落后地區的農村合作醫療財政支出的重任就落到省級財政和市級財政的肩上。

第二，對貧困人口和五保戶給予特殊照顧。截至2006年底廣東農村還有五保戶24 026人和貧困人口1 914 836人(其中特困人口245 555人)未參加農村合作醫療，占全省未參加農村合作醫療總人數的10.13%。這些五保戶和貧困人口生活水平低下，身體素質差，體弱多病，急需醫療服務，渴望參加合作醫療，但由于收入少，繳不起參加合作醫療費，只好放棄參加合作醫療的選擇，而飽受疾病的折磨。因此，財政要替這些人繳付參加合作醫療費用，使農村合作醫療覆蓋到最需要醫療照顧的人，實現農村合作醫療效用最大化。

第三，加大對農村醫療投入，改善農村醫療設施。農村醫療設施差是制約農村合作醫療發展的主要因素之一，農村醫務人員業務水平不高，設備陳舊落后，醫療服務質量差，若農村合作醫療制訂嚴格的轉診報銷制度，則參加農村合作醫療的患者轉診機會較少，只能在本地就診，且報銷手續繁雜，使農村居民參加農村合作醫療興趣不高。若農村合作醫療制訂較寬松的轉診報銷制度，則參加農村合作醫療的患者則有無論大病還是小病都轉診到城市大醫院就診的傾向，這樣不但給城市大醫院就診增加壓力，增加農民看病成本，而且使報銷費用大增，容易導致農村合作醫療收不抵支，如2004年佛山市順德區和南海區就因轉診報銷制度過于寬松，農民過度地利用農村合作醫療費用，導致農村合作醫療基金出現赤字;若農村合作醫療連年出現巨額赤字會危及農村合作醫療制度建設。所以，財政應增加對農村醫療投入，為農村醫療機構更新醫療設備，提高診斷準確率，培訓醫務人員，提升他們業務水平，提高他們診斷水平，從而提高農村醫療服務質量，增強農村合作醫療吸引力，降低農民看病成本，確保農村合作醫療制度建設的順利進行。

第四，加大對農村健康教育和預防保健投入。農村居民不衛生的生活習慣導致農村衛生條件較差:有的地方家畜(禽)采用戶外放養方式，家畜(禽)糞便管理不善，家畜(禽)糞便隨處可見，甚至有的地方人畜共住，農村衛生善更差，在這樣惡劣環境下，加上農村居民身體素質較差，抵抗力較弱，得病概率就會大大提高。因此，財政應加大對農村健康教育和預防保健投入力度，為農村居民免費發放健康知識宣傳單，定期舉辦健康教育知識講座和健康教育知識競賽，并利用廣播、電視、電影等群眾喜聞樂見的方式宣傳健康知識，加強農民健康意識，使農村居民形成良好的衛生生活習慣，改善農村衛生條件。同時，為農村居民免費接種各種疫苗，提高他們對疾病的免疫力。

注釋:

①傅晨.中國農村合作經濟:組織形式與制度變遷[M].北京:中國經濟出版社，2006.

②同①.

③衛生部部長:到2008年“新農合”將基本覆蓋全國[EB/OL].[2007-09-05].中國新聞網.

④廣東省委省政府今年重點要辦好的八件惠民實事[EB/OL].[2007-09-30].廣東農村合作醫療網http://hzylb.gdwst.gov.cn.

[1]傅晨.中國農村合作經濟:組織形式與制度變遷[M].北京:中國經濟出版社，2006.

[2]衛生部部長:到2008年“新農合”將基本覆蓋全國[EB/OL].[2007-09-05].中國新聞網.

[3]省委省政府今年重點要辦好的八件惠民實事[EB/OL].[2007-09-30].廣東農村合作醫療網http://hzylb.gdwst.gov.cn.

[4]王來渝.廣東建立新型農村合作醫療制度的實踐與思考[J].南方農村，2005(5).

[5]馬曉潔. 加大農村醫療衛生財政支出[J].中國發展觀察，2007(2).

[6]中央撥付近百億農村合作醫療補助金[J].農民文摘，2007(8).

[7]鄧鏡業，楊東群，張雪珍.廣東省新型農村合作醫療參保情況及影響因素調查[J].實用全科醫學，2007(5).