論文關鍵詞:新型農村合作醫療 起付線 運轉成本 信息化建設 商業保險公司

論文摘要:湖北省是農業大省，也是新型農村合作醫療建設的重點區域，本文從新農合的保障補償水平，籌資運轉方式，監督管理體制，衛生服務能力以及農民的信任程度探討了目前湖北省新農合的問題與困難，并提出了相應的改革建議，具有一定的政策參考價值。

1 湖北省新型農村合作醫療建設現狀

新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。

湖北省是農業大省，也是新型農村合作醫療建設的重點區域。目前湖北省新農合制度已經基本建立，覆蓋面以較快速度增長。2008年，湖北省有農業人口的95個縣(市、區)都已開展新農合工作，實現了以縣(市、區)為單位的農業人口全覆蓋。全省參合人數達3543萬，參合率為88%，籌集新農合基金33.73億。其中縣外、縣級及鄉鎮衛生院的住院費用補助率分別達到了23.2%、40.5%、58.5%，新農合制度在一定程度上緩解了參合農民的醫療費用負擔，受到農民群眾的歡迎和擁護 。

2 湖北省新型農村合作醫療建設的困難與問題

在取得巨大成效的同時，湖北省新農合建設仍然存在很大的困難與問題。

2.1 保障水平低，補償范圍窄

新農合的保障程度是低水平的，其基金補償范圍目前只限于參加新農合農民的醫療費用補償，除外責任、目錄外用藥、診療項目外費用以及公共衛生、婚檢等非醫療服務項目不得納入補償范圍。新型農村合作醫療主要是“保大病、重病”，大病往往需要住院，實際上農民患病住院率只有3%左右，而97%的門診常見病、多發病、慢性病費用不能報銷。農民因病致貧、因病返貧問題未能有效解決。另外，對公共衛生、婚檢等屬于預防和健康項目的服務拒之補償門外，不利于我國公共衛生事業的發展，不符合以治療為主過渡到以健康和預防為主的“全民醫保”醫思路，也不利于提高長期經濟效益。

2.2 起付線、封頂線設置不合理與基層衛生院的醫療衛生服務能力低下惡性循環，加重補償比例偏低情況

住院補償按梯級起付的方式，鄉(鎮)定點醫療機構為50～80元，縣(市、區)定點醫療機構為200～380元，縣(市、區)外定點醫療機構為400～600元。封頂線原則上為3萬元。起付線以下和封頂線以上為個人自付部分。對參加新農合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只可計算其中最高級別醫院的一次起付線。

可見在鄉(鎮)定點醫療機構，即基層衛生機構就診可以獲得最大的補償比例，但基層衛生機構醫療衛生服務能力低下的現實抑制了在農民的消費需求。以某縣為例，2007年1月至5月住院補償3999人次，其中530人次在三級醫院治療，1644人次在二級醫院治療，只有1825人次(占45.6%)在鄉鎮一級衛生院治療。一方面在高級別醫療機構治療起付線高報銷比例低，一方面在縣(市)醫療機構，《基本藥物目錄》以外藥開得多、超標準收費等現象普遍存在，參合農民實際報銷比例只有16%左右。有的新農合試點縣運行一年，門診和住院費補助僅用掉1/3，報銷比例低，造成基金結余過多。 這不僅造成鄉鎮衛生院資源閑置，還增加了農民就醫成本。

另外，補償規定存在部分不合理處。一是參加新農合農民在一年內患同一種疾病連續轉院治療的，只可計算其中最高級別醫院的一次起付線的規定更加重了起付線偏高的情況，根據首診和轉診制度，對基層醫療機構無法治療的疾病應轉入縣(市、區)及其以上醫療機構治療。那么，對在一年內患同一種疾病連續轉院治療的參合農民，計算其中最高級別醫院起付線的規定，無疑拔高了起付線標準，不符合制定四級起付線是為了鼓勵參合農民到基層醫療機構就診的初衷，因為連續轉診不僅由于參合農民的主觀原因，更由于基層醫療機構醫療服務能力低下和疾病本身難以治療的客觀原因。二是新農合門診統籌的比例本身偏低，參合農民每次就醫補償比例只有20～30%。門診就醫是就診費用的大頭，門診統籌比例偏低直接降低了參合農民的福利。

2.3 制度籌資困難，運轉成本高

收繳工作的繁重和報銷程序的繁瑣增大了制度運行成本。目前新農合在基層的推廣擴面和資金收繳工作多采取干部挨家挨戶宣傳和收繳的方式，每年在農民“參合”費用的收繳、人員信息登統上，都要耗費大量的人力、財力和時間，鄉鎮、村街和衛生部門工作量很大。現行新型農村合作醫療基金中用于門診消費的家庭賬戶基金，數額小、涉及面廣，又需進行身份識別，管理成本高，惠農力度小而群眾意見較大，這與農民本身對新農合的信任危機惡性循環，加重了籌資困難和運轉成本高的困難局面，亟須探索出簡易、低成本和受農民歡迎的運轉方式。

2.4 監管體制亟待健全

目前新農合制度存在經辦機構的管理能力不足、定點醫療機構監管乏力等問題，尤其是對定點醫療機構監管的問題。08年湖北省發生了多起定點醫療機構違犯新農合管理規定，虛開收據套取基金的事件，其中一個鄉鎮衛生院的違規案件被反映到國務院，溫家寶總理以及省委、省政府的主要領導均作了重要批示，要求嚴肅查處。此外，還有其他幾起群眾舉報的套取新農合基金的案件，財政部駐湖北省專員辦、省財政廳、省衛生廳也組織進行過調查，舉報內容基本屬實。這些案件的發生表明:一方面部分定點醫療機構的趨利行為十分明顯，缺乏自律行為。另一方面新農合管理經辦機構的管理存在漏洞，監管還不到位。

2.5 存在農民抵制參加新農合的尷尬現象

2008年湖北省農民的參合率為88%，低于全國3.5個百分點。一方面，補償機制不合理造成部分地區新型農村合作醫療呈現萎縮現象，保障范圍窄和補償水平低使得基金結余過多，農民沒有得到更多實惠，降低了制度對農民的吸引力。另一方面，監督體系的缺失使得農民參保戶無法對農村合作醫療資金的籌措、使用和管理進行有效監督，引起農民對合作醫療的置疑。由此出現了部分農民抵制參加新農合，或是已參合農民遲遲不繳費，應繳款而未到賬的不在少數，參合率有所萎縮的現象。 3 完善湖北省新型農村合作醫療的措施

新農合制度的長期可持續運行和發展有賴于制度的規范和完善，針對上述問題，提出以下幾點建議:

3.1 提高保障水平，擴大補償范圍，合理修正起付線和封頂線

一是提高制度保障水平，擴大補償范圍，使基本醫療基金賬戶既可以用于看病，也應可以預防保健或體檢等。當新農合運行穩定和被農民廣為接受后，取消家庭賬戶，把資金集中用于大病統籌，提高報銷比例，擴大報銷范圍。二是降低大病補助起付線，提高大病補償封頂線報銷比例，修正同病轉診只能按在最高級醫療機構就診的補償比例報銷的不合理規定，以擴大農民的受益面，真正解決農民的因病治貧問題。三是將醫療救助制度與新農合相結合。對貧困人口取消起付線，提高報銷比例，并在地方財政補助標準人均40元的基礎上進一步提高10元~20元，切實改變貧困人群參合后仍然看不起病的現象。

3.2 加強管理經辦機構的建設和對定點醫療結構和新農合基金的監管

一是要規范醫療服務供給，完善定點醫療機構選擇機制，強化行醫規范化管理;二是完善基本藥品目錄和逐級轉診制度。三是要明確醫方、患方、付費方的三方權利和義務關系，形成相互制衡的關系。四是政府醫療衛生管理機構要專司監督職能，加強對醫療機構的業務管理，并且在醫患雙方間擔當調解者的角色，控制醫療機構以藥養醫等不規范行為。

3.3 降低制度運轉成本，爭取農民的認可和支持，提高籌資效率

一是加快新農合信息化建設，為定點醫療機構安裝了新農合信息管理系統，建立覆蓋全省的信息管理平臺;在鎮以上定點醫療機構門診大廳設立報銷補償窗口，群眾出院后，醫藥費用的結算、報銷當場在網上審核、兌付。二是加大制度宣傳推廣力度，一方面將出臺的文件和規章制度及有關合作醫療宣傳資料全部上網，在網站上向社會公布并開通解疑答惑熱線;一方面繼續窗口宣傳和干部進村宣傳等傳統推廣工作。二是對全市各合管站、醫療機構、財政所計算機操作員和推廣宣傳員集中進行素質培訓，提高信息化建設和籌資的效率。

3.4 加強商業保險公司參與新農合和政府監管的力度

新醫改方案修訂稿和實施方案明確提出，“提倡以政府購買醫療保障服務的方式，探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”。加強商業保險公司參與新農合和政府監管的力度，一是政府對參加新農合的商業保險公司提供適當的稅收優惠政策，及對出現虧損的經辦新農合的醫療機構增加管理費用的財政補助;二是將政府的資金支持制度化、規范化，保證政府資金的足額到位以減少保險公司經辦合作醫療的營業風險和信譽風險，并建立風險防范機制，以法規的形式建立“新農合風險準備金”提高新農合的抗風險能力;三是正確處理好新農合和商業保險的關系，一方面商業保險要滿足參保農民在新農合“保基本”之外的醫保需求，提高醫保效率，促進醫療市場的良性競爭和“全民醫保”目標的實現，一方面政府要加強對商業保險運作過程和險種項目的審核和監督工作，規避商業保險公司單純追求企業利潤而損害農民利益的風險，兼顧效率與公平，最大限度的維護參合農民的利益。

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