【摘 要】新型農村合作醫療制度（以下簡稱新農合制度）運行中出現了很難實現弱勢群體農民的真正最大化保障水平、給政府造成了很大的壓力、醫療機構卻表現出嚴重的行為扭曲的惡性循環問題，解決這一惡性循環必須在明確籌資的原則的前提下，重點解決籌資模式的選擇、多層次性的繳費標準、民主監督、財政轉移支付等問題。

【關鍵詞】新農合制度 籌資機制 民主監督 財政轉移支付 籌資模式

一、問題的提出

隨著新型農村合作醫療制度的進一步完善，其籌資機制越來越成為新農和制度發展的障礙，因而，加強對新農合制度資金籌集機制的研究，破解籌資困境成了制度可持續發展的關鍵。現有文獻關于新型農村合作醫療籌資的研究集中在新、舊籌資制度的比較、籌資制度主體行為分析等方面，多采用社會學分析方法，實證分析較多，規范分析較少，總體而言，忽視了新農和制度建立的原則，進而導致了缺乏有效性的運行機制研究。有鑒于此，本文從構建新農和制度籌資機制的原則為基點，試圖將新型農村合作醫療籌資機制進一步深入挖掘，以求在破解當前的籌資困境的討論中起到拋磚引玉的作用，并為制度可持續運轉提供一些建議。

二、新型農村合作醫療制度中的籌資困境

盡管新制度設計較傳統制度的定位有新的突破，但仍存在著重大制度性缺陷。這些制度缺陷是籌資困難的主要原因，有可能導致制度運行陷入非績效的惡性循環，最終陷入新農合利益相關主體如農民、政府、醫療機構三方的博弈困境，很難實現弱勢群體農民的真正最大化保障水平，同時給政府造成了很大的壓力，而醫療機構卻表現出嚴重的行為扭曲，主要表現在：

1.農民的參合意愿下降

從農村居民醫療服務保障需求看，第三次國家衛生服務調查主要結果顯示，農村居民兩周患病率為139.5‰，呼吸、消化和泌尿系統等感染性疾病成為農村居民常見病、多發病，循環系統、運動系統等慢性疾病的患病率明顯上升，農村居民面臨感染性疾病和慢性疾病的雙重威脅。但是由于政府前期政策的慣性作用，農民對政府的信任度直線下降，農民心存疑慮，最終不愿參加。同時，經濟欠發達地區，窘困的經濟狀況使他們只能應付溫飽，無力考慮健康保障問題，導致了農民對合作醫療的參與需求不足。

2.政府的籌資責任缺陷明顯

在中央政府方面，隨著分稅制的施行，中央政府對包括衛生服務在內的公共服務財政轉移支付和投資嚴重減弱。政府允許公共衛生機構開展有償服務彌補不足，在追求自身收入最大化目的驅使下，開展各種形式的創收活動增加收入，對本應承擔的計劃免疫等基本公共衛生服務提供不足。在地方政府方面，沒有提供醫療保障的動力和實力。地方官員業績的評價體系中，主要依據是直接的經濟增長指標數據，而不是指能提高人力資本的醫療衛生投入。因而對于醫療衛生方面的投入，地方政府沒有直接的動力。在財政分權的情況下，責任下移使得缺乏財力保障的縣級政府成為新型農村合作醫療的支出主體，大多數貧困地區“補貼”財政的縣、鄉鎮政權長期負債運轉，縣級財政壓力過大。由于缺乏省級政府乃至中央政府的投入，單純依靠農民籌資和基層財政的投入無法調動農戶的出資積極性，合作醫療的公共籌資缺乏可持續性。

3.醫療機構的行為扭曲嚴重

醫療機構雖然不是籌資的主體方，但它的存在狀況直接決定著籌資主體各方的出資質量。農村醫療衛生服務的提供者主要是縣、鄉、村三級醫療機構，他們提供的基本醫療服務包括農村防疫防病服務、婦幼保健服務及常見病、多發病的治療。在衛生資源配置條塊分割、資源浪費與短缺并存的情況下，醫療服務的市場機制發育不完善，醫療服務市場的公平競爭被行政性壟斷所替代，政府直接擁有并經營醫療機構，自然而然成為公立醫院利益的保護者。在商業化、市場化的改革原則指導下，醫療機構利用其行政壟斷地位和信息優勢，出現輕預防，重治療，輕常見多發病、重大病，輕適宜技術重高新技術的傾向。甚至給患者提供一些不必要的、過度的醫療服務，如亂收費，濫檢查，濫開大處方牟取暴利，而“供方誘導下的過度消費”加大了農村居民享受基本醫療服務和預防保健的難度，也加大了農村居民患大病、重病、因病致貧的可能性。因此在政府、醫療機構和農民三方不同利益相關主體的博弈過程中，兩方聯合，一方缺位，合作醫療的主體——農民始終處于被動狀態，此種籌資制度對合作醫療的持續發展構成瓶頸制約。 三、解決新型農村合作醫療籌資困境的原則

1.體現籌資的公平性

籌資的公平性是醫療保險制度實現互助共濟的前提所在，籌資的公平性包括垂直公平與水平公平。垂直公平是指不同的收入水平、不同經濟能力的家庭所確定的籌資水平應該不同，這體現合作醫療保險費制度是按照遭遇疾病風險的家庭的實際支付能力而不是按風險大小來支付這一原則，以實現高收入者對低收入者的轉移支付，確保低收入者在遭遇相同的風險時有相同的支付能力。水平公平是指不論勞動者的職業、身份有何不同，只要收入水平相同，則應支付相同的醫療費用。

2.注重新農村合制度覆蓋面的拓展

由于我國新型農村合作醫療體系的對農民參與與退出機制的規定是“自愿參加”，自愿參加的規定明顯導致逆向選擇問題，即在信息不對稱的情況下，高風險人群涌入制度，而低風險人群則滯留在制度之外，這種狀況在我國小農經濟習慣勢力強大，缺乏互助共濟意識的條件下更為嚴重。農村合作醫療制度應與當地經濟社會發展水平、農民經濟承受能力和醫療服務需求相適應，逐步擴大覆蓋面。

3.保證各責任主體對繳費責任的履行

新型合作醫療在籌措資金過程中的難點之一就是各責任主體對繳費責任的履行問題。在傳統的農村合作醫療保險制度中也存在著籌資難題，它的主要原因在于村級集體經濟積累普遍很少，缺乏有效的籌資機制，農民互濟意識不強，逃避繳費的現象嚴重。而在新型農村合作醫療保險制度的籌資中應特別注意兩個難點：一是參保對象復雜化，流動性大，為合作醫療保險覆蓋面的擴大、醫療保險費的籌集都帶了很大的困難，繳費基數也很難確定；二是集體經濟實力下降，支持度下降，國家財政對農村衛生事業的重視也不夠，給予農村的衛生費用逐年下降。

四、新型農村合作醫療籌資機制的創新

新型農村合作醫療穩定籌資機制的建立，必須在明確界定政府、衛生機構、農民的不同角色與職能的前提下，通過多元化的籌資渠道、科學合理的籌資標準、適宜的籌資模式幾個環節完成。

1.選擇有效的籌資模式

目前，各試點地區籌資模式主要有委托信用社代扣繳費制度(農戶委托當地信用社在個人賬戶中扣繳參合資金的繳費制度)、農民滾動式預繳費制度(參合農民在結報醫藥費用時，本著自愿的原則，用報銷所得的費用向所在鄉鎮合管辦預繳該戶次年參合資金)等，也都取得了一定成效。建立農民滿意的籌資模式應該遵循方法簡便、成本較低、資金安全、機制科學、效果良好的原則。現行籌資模式是農民首先向基層政府繳納每人10元的合作醫療參保費，然后縣級財政、市級財政、省級財政按照參加人數依次配套，最后憑著農民和地方財政的到位資金，申領中央財政的補助資金。因此，可以按照地方財政——中央財政——農民的順序調整籌集資金。這種模式會順應農民“如果不參加，國家給我的好處就被別人占去了，等于自己吃虧了”的心理，降低基層政府宣傳動員工作的籌資成本，加快其覆蓋面的擴大和“共濟”效果的提升。

2.建立多元化籌資渠道

目前，國內學術界和實踐中已經達成共識的是：新型合作醫療的籌資渠道一般分政府、個人、集體及社會化捐助四個部分，問題是多元化的籌資渠道的長效機制的保障如何實施的問題，這就涉及到具體的做法問題。筆者認為：在政府向農村合作醫療投資傾斜政策和稅收分配傾斜政策必須制度化，跟年度財政收入或者國民收入增長的相關指標掛鉤；政府加大宣傳力度，使農民認識到參加新型農村合作醫療的意義和好處，從而主動繳納參合費用；集體扶持資金來源包括村辦企業收入、土地承包費、林牧漁業承包費、民營及私營企業管理費和社會福利支出的部分等；盡快暢通捐贈渠道并制度化，通過各種新聞媒體廣泛宣傳及稅收政策優惠等手段，鼓勵各種形式的捐贈。最終形成由政府引導、集體資助、居民自愿參加的多元化籌資制度框架。楊文海、於怡等人提出了通過發行農村健康彩票、在煙酒銷售營業稅中附加征收健康保險費的方式來拓寬籌資渠道，筆者認在適當時機可以考慮，但目前還不具備條件。

3.建立層次性繳費標準和合理的征費形式

新型合作醫療制度普遍采取了類似“人頭稅”的繳費形式。目前江西省是人均10元/年的繳費標準，只有新疆一省為人均30元/年。不可否認，這種繳費方式的優勢在于降低了管理成本，但是有明顯的缺陷，即沒有考慮到農民個人收入與支付能力的差異，實際上成了“累退式”繳費，即收入越低的農民，為保障支付的費用占其總收入的比重越高。由于東部富裕地區同一個村子中也存在相當比例的貧困人口，中西部欠發達地區同一個村子中也存在一定比例的富裕人口，即同一個村子中可能同時存在“高、中、低”三種不同層次的繳費和保障水平需求，因而后續的政策設計應適當考慮同一村子中的個人合作醫療繳費的意愿與能力差異問題，體現公平和層次性。另外，在征費形式上，應該讓那些與農民有密切利益關系的機構去征收醫療保險費效率較高，也較為便捷，同時降低征費成本。

4.強化民主監督與財政轉移支付功能

在民主監督上應做到，新型合作醫療保險經辦機構應將新型農村合作醫療保險制度納入村務公開的范圍，定期向農民公開醫藥費用報銷情況，接受群眾監督，增強政府信用，確保合作醫療經費開支的公開、公平、公正。

對于財政轉移支付，筆者認為中央財政總額快速增長的背景下，中央加大對新型農村合作醫療制度的轉移支付力度是必然趨勢。在強化轉移支付的同時，應重點解決政府轉移支付補償對象問題。新型農村合作醫療制度在運行中采用了“補需方”的方式。但“補需方”可能加劇供求矛盾，對醫療機構的監管工作提出了更高要求，還會導致道德風險的發生。因此，“補需方”模式下必須提高新型農村合作醫療財務支撐能力，這樣才能保證轉移支付功能的實現。

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