【摘要】文章在總結濟南市新型農村合作醫療試點情況的基礎上，結合開展過程中暴露出的問題，就濟南市新型農村合作醫療的進一步發展提出相應建議。 【關鍵詞】濟南市；新型農村合作醫療；問題；建議

我國的農村合作醫療制度早在建國初期就已經確立，并在提高我國的勞動力素質，延長農村人口平均壽命等方面發揮了非常重要的作用，被國外專家和世界衛生組織稱贊為“開創了發展中國家人口大國較好解決了農村衛生問題的中國模式”，“發展中國家解決衛生經費的惟一范例”。但是，20世紀80年代后，該制度在中國大多數農村地區迅速解體，而廣大農民在現有的農業收入約束下依靠自身能力又很難化解大病、重病風險，這就導致很多農民因病致貧、因病返貧，農村醫療保障狀況令人堪憂。2000年，世界衛生組織在對191個會員國進行的醫療衛生公平性評價中，把中國排在倒數第4位，其原因就是占人口絕大多數的農民沒有醫療保障。在總結歷史經驗教訓的基礎上，中央政府提出到2010年建立以大病統籌為主的新型合作醫療制度的目標，并于2003年開始在全國范圍內展開新型農村合作醫療制度的試點工作。 2003年8月，濟南市市委、市政府出臺了《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，將平陰縣定為新型農村合作醫療的試點縣，并于同年11月正式實施。這標志著濟南市新型農村合作醫療體制建設工作進入實質操作階段。截止到2005年底，濟南市共有8個縣（市）區的 55個鄉鎮開展試點。 一、濟南市新型農村合作醫療開展的基本情況 濟南市新型農村合作醫療采取農民自愿參與的原則，對每位自愿參保的農民給予財政補貼。截至2005年底，濟南市參合農民共有168.2萬人，占全市農業人口（322.3萬人）的52%，參合率達86%。比全國2005年9月底的平均水平75.8%（高強，2006）高10多個百分點。 （一）基金的籌集 濟南市新型農村合作醫療基金實行農民個人繳費、集體扶持、政府適當支持和社會多方籌資相結合的籌資機制。試點單位農民每人年繳費10元，市、縣（市）區、鄉鎮對參加新型農村合作醫療試點的參保農民的補助分別不低于3元、4元、3元。截止到2005年底，共籌資5738.19萬元，其中農民個人繳費2949.92萬元，各級政府補助2788.27萬元。 （二）基金的支出 1．支出情況。截至2005年底，濟南市新型農村合作醫療基金已累計報銷1487869人次，報銷總額3363.6萬元。其中，大病救助21209人次，一次給予萬元以上補助164人。 在經費方面，試點總投入400余萬元。其中包括：辦公設備費186萬元（47%），宣傳發動費62萬元（16%），制證費36.7萬元（9%），會議費22.4萬元（6%）。經費來源為當地政府201.4萬元（55%），當地衛生局109.8萬元（28%）。 2．報銷方式。濟南市的參保農民在村衛生室門診和鄉鎮衛生院就診的，憑發票和合作醫療證均可以當場報銷；在鄉鎮衛生院住院的，出院后憑借發票、住院清單、合作醫療證和身份證在該衛生院報銷；縣級醫療機構住院、門診和縣級以上醫療機構住院、門診的，持轉診證明、住院清單、合作醫療證、身份證和出院小結在縣級合作醫療辦公室報銷。 3．報銷比例。村衛生室門診報銷比例最低報5%，最高報20%，均無起付線，封頂線設定在50～80元；鄉鎮衛生院門診報銷比例一般在15%～25%，封頂線50～5000元；住院報銷根據醫療費的多少而有所不同，一般3000元以下報15%～30%，3000～5000元報20%～35%，5000～10000元報銷20%～40%，10000元以上報銷30%～45%，封頂線最低為5000元，最高為15380元，多數鄉鎮封頂線為10000元。 縣級醫療機構門診一般按15%～30%報銷，封頂線同鄉鎮衛生院；縣級住院及縣級以上住院、門診報銷比例一般降低10%～20%，封頂線與鄉鎮衛生院住院相同。 門診慢病補償無特殊規定。對于住院分娩，只有1個地區的鄉鎮衛生院采取單病種控制的方法定額收費，定額報銷，比原合作醫療鄉鎮衛生院住院報銷比例提高5%。 二、濟南市新型農村合作醫療存在的問題 濟南市新型農村合作醫療的試點工作在2003年底才正式展開。隨著業務的深入、試點的擴大，新制度中的問題逐漸暴露。 （一）籌資額度低 濟南市人均籌資水平為每人20元，其中農民個人繳費10元，市級財政補助3元，縣級財政補助4元，鄉鎮財政補助3元，被列為省試點的縣，省財政補助3元。而這僅僅是國家規定的最低標準，與上海市（平均150元左右）、蘇州工業園（平均100元左右）這些發達地區相比，差距很大。而籌資額度低，必然導致保障能力不足，進而影響到農民的滿意度以及參保的積極性。從調查數據上看，截止到2005年底，濟南新型農村合作醫療試點共報銷1487869人次，其中大病救助21209人次，總計報銷3363.6萬元，平均每人次補償額為 22.6元。2003年國務院發展研究中心農村經濟研究部專家對全國農村進行的一次調查結果顯示，中國農民大病的平均花費(包括藥費、治療費、交通費等在內)為7051元。而濟南市的報銷金額即使全部用于大病救助，平均每人次也只能得到1585.9元，這顯然難以防范和分散不可預測的重大風險，不能從根本上解決農戶的大病問題。

（四）發展不平衡 濟南市參合人口占試點鄉鎮農業人口的86%，參合率比全國平均水平高。但鄉鎮間的差別卻很大：在8個縣（市）區94個鄉鎮中，試點工作已經展開的只有55個，僅占61.1%。其中，農戶參保率超過90%的鄉鎮有27個，占試點鄉鎮的 49.1%；農戶參保率在80%～90%的鄉鎮有26個，占47.3%；農戶參保率在60%～80%的鄉鎮有2個，占3.6%?？h（市）區之間的發展也不平衡：平陰縣、章丘市、長清區的全部鄉鎮都已開展試點，而濟陽縣、商河縣卻各只有一個鄉鎮開展。我們通過調研發現，一些應該參加試點的鄉鎮難以展開工作的原因主要有：一是專職人員缺乏，在已經開展試點的55個鄉鎮中，共有工作人員140人，其中93人為兼職，占到了工作人員總數的66.4%。這是上級明確的人員編制多為內部調劑使用所造成的，在這種情形下，很容易滋生臨時思想，導致工作的低效率。二是經費缺乏，由于實行的是財政分級負擔，有53個鄉鎮的經辦機構的工作為衛生院人員代管，工作經費沒有落實或嚴重不足，機構運轉困難。三是工作量大、負擔重。據調查，目前對新型農村合作醫療有關信息的管理方式，40%的鄉鎮是采取手工匯總與計算機管理，60％實行計算機管理，但大多缺乏審核報支的電腦軟件。這也嚴重影響了工作效率。 三、對濟南市新型農村合作醫療制度改進的幾點建議 （一）提高籌資額度 濟南市2005年底人均GDP為3.26萬元，是全國人均GDP1.39萬元的2.35倍。由此來看，在新型農村合作醫療的籌資額度上，濟南市不應以國家最低標準為尺度。濟南市各級政府完全有能力進一步提高籌資總額，擴大農民的受益程度和范圍。此外，新型農村合作醫療體制還可以對籌資額度采取動態增長機制，即根據當地醫療費用的平均支出和GDP的增長情況，適時提高籌資總額。 （二）使政府作為更合理 政府在新型農村合作醫療中發揮著組織、引導和支持的作用。政府的作為對新型農村合作醫療的有效開展起著重要作用。由于濟南市各試點地區的經濟狀況差距比較大，濟南市政府除進一步完善相關制度外，還要根據各試點的不同情況，進行因地制宜的調整。如平陰縣的經濟相對落后，縣級以下財政普遍比較緊張。濟南市政府可以增加該縣的市、縣兩級資助力度，減免鄉（鎮）的籌資份額。 （三）提高報銷比例和封頂線 上述的分析表明，濟南市新型農村合作醫療的報銷比例和封頂線并不能從根本上解決農民的治大病問題。而且濟南市新型農村合作醫療2005年底的籌資數額為5738.19萬元，但報銷額只有3363.6萬元，支出率僅為58.62%。這也說明了現行的補償比例和封頂線不合理，即籌資總額不變，補償標準仍然存在很大的提升空間。因此，濟南市各級政府有必要也完全有能力進一步提高新型農村合作醫療的補償比例和封頂線。 四、結語 通過對濟南市調查結果的分析，本文發現，盡管新型農村合作醫療為農村醫療保障注入了新的活力，但仍然存在一些問題，如籌資額度低、籌資制度不完善、報銷比例和封頂線不合理以及發展不平衡等。這說明要讓醫療保障覆蓋所有農民，使再貧困的公民也能夠獲得基本醫療保障，濟南市政府還有很多的工作要做，還要在新型農村合作醫療這條道路上更加堅定不移地走下去。