【摘要】 資金籌集是我國新型合作醫療制度建設的首要和根本問題。新型農村合作醫療資金籌集必須建立多元化的籌資機制，確定科學合理的籌集水平。為此要制定各項保障措施，確保資金及時足額到位。

【關鍵詞】 新型農村合作醫療; 籌資機制； 籌資渠道

【Abstract】 New rural cooperative medical system constructing is facing the prime problem， which is financing. Therefore multi-funding mechanism and scientific and reasonable level of financing are necessary for new rural cooperative medical system， as well as secure measures to ensure sufficient financing provided.

【Key words】 New cooperative medical system; Financing mechanism; Source of financing

資金是社會醫療保險制度正常運轉的首要環節和基本物質保證。我國農村社會醫療保險制度至今尚未建立起來，其中主要原因是尚未建立起科學合理的資金籌集機制而導致的資金匱乏。在目前農村經濟發展水平和農村居民收入水平條件下，建立科學高效的多元化籌資機制，籌集到充足的資金，是新型農村合作醫療制度得以建立和不斷完善的根本問題和首要環節。

1 多元化籌資機制構想

長期以來，合作醫療資金籌集遵循“個人繳納為主，集體出資為輔，國家政策扶持”的基本原則，因此大部分農村地區農民個人負擔比例都在80%以上，集體出資約占10%，而政府僅承擔了不足5%的責任。在當前農民收入普遍偏低而醫療費用不斷上漲的情況下，政府承擔責任不足直接影響了新型合作醫療制度的建設進程。為確保新型合作醫療制度順利發展，必須建立一種新型的籌資機制，它應是以農民個人繳納與政府資金支持為主，集體出資為輔，社會資金為補充的多元化科學高效的籌資機制。這種新型的籌資機制框架與傳統機制相比，在繼續堅持農民個人承擔主要出資責任的同時，強化了政府責任，因此能夠確保我國新型農村合作醫療制度建設所需資金。

1.1 多元化籌資渠道及出資比例

現實國情決定新型合作醫療籌資機制必須實現資金籌集渠道的多元化，即農民個人、集體、各級政府都必須承擔相應的出資責任，同時也要積極爭取社會資金援助。根據我國目前農民人均收入水平、集體經濟實力以及國家財力等現狀，各渠道承擔的較為合理的籌資比例應該是:農民個人占40%-50%，政府占25%-40%，集體量力解決不足部分。

社會醫療保險是農民的一種自我健康保障投資。每個公民在享有其健康權的同時，必須承擔一定的繳費義務，這是社會保險權利義務對等原則的基本要求。個人承擔部分繳費義務也有利于加強其自我保險和節約意識，避免醫療資源浪費。那么目前農民個人出資應達到什么水平呢？我們認為出資比例占合作醫療基金總量的40%-50％較為適宜。目前，我國城鎮職工社會醫療保險繳費比例一般為職工規定工資的8％，其中2%由職工個人負擔，6％由職工所在單位負擔(不足部分由政府承擔)，即職工個人繳納比例占整個基金比例25%。然而在實際運行中，這樣的出資比例結構常常導致職工因出資比例較低而過度使用醫療資源、基金收不抵支等問題。因此，個人承擔籌資比例應適當提高，就目前的收入水平看，適當提高0.5至1.5個百分點(即出資比例達2.5%-3.5%)是可以承受的，而且還可以減輕政府的責任，以將政府的財政支持方向逐步轉向農村，加大對農村醫療保險的支持力度。為逐步實現籌資的城鄉統一化，農村居民在醫療保險費個人承擔比例上應該與城鎮職工大體持平。農民個人繳納部分完全由個人保管(以賬戶方式)且主要用于個人的日常醫療開支，所以這一籌資比例也可以為農民接受。此外，必須保證個人出資比例不應該突破50％的心理防線。鑒于上述分析，個人出資比例占全部基金比例的40%-50%較為適宜，對于收入較低的地區可以執行下限比例，即40％左右(各地具體比例可以略有差別)，對于收入水平較高的地區可以執行上限比例。為避免“一人投保，全家吃藥”的“免費搭車”現象，并簡化基金核算工作，應以農戶家庭為單位參加保險。對于因貧困而導致出資能力不足的家庭，可降低繳費比例，但不能免除，同時在醫療費用開支上，除正常的報銷補償外還可心給予一定的醫療救助。農民個人的全部出資均記入家庭賬戶，由各農戶分別保管，家庭成員共同使用，主要用于成員的日常小額醫療開支，如門診費用、小額藥費等。

政府在合作醫療籌資中必須承擔主要責任是由其自身職責決定的。在市場經濟體制運行中，政府應主要承擔提供國防、教育、衛生等公共物品的職責，合作醫療制度作為惠及7億多農民的農村公共物品，政府出資責無旁貸。從世界絕大多數國家來看，政府撥款形成保障基金的主要來源己成為社會保障的一個基本特征.因此，新型農村合作醫療制度發展不能離開政府資助。政府的財政支持不僅是對合作醫療的經濟支持，也有利于提高全社會的福利總水平。要提高全社會的福利水平，在分配方面必須消除國民收入的不均等現象，而我國衛生資源分配一直以來存在嚴重的城鎮偏向。根據邊際效用遞減原理，在農村對基本醫療服務需求潛力巨大的情況下，政府對農村醫療衛生投資獲得的社會福利增量大于城鎮，因此，政府醫療衛生事業的財政投入要向農村傾斜，才能更大幅度地提高全社會的福利總水平。而就我國目前的財政收入狀況而言，政府也有能力承擔。從1991年到2000年我國財政收入由3 149億元增加到13 395億元，其中中央財政從938億元增加到6 989億元，增長了7倍多①，如果增加1%的合作醫療保險支出，人均可受益約15元，這不僅對農民的健康發揮一定的直接保障作用，也能激活潛力巨大的農村醫療保險市場和消費品市場，促進農民增收和農村經濟發展。

從出資比例上看，根據目前我國政府財政、農村集體經濟實力現狀，政府應承擔主要責任，即承擔整個基金:25%-40%的出資責任。這一出資責任的保證，一方面來自我國各級政府一直以來對農村醫療衛生事業的投入，另一方面可來自由于城鎮職工個人出資比例的提高而節約的政府財政部分。從目前我國遵循政府的財政支持要體現幫貧扶弱功能的原則，對經濟實力不同的地區政府可以確定不同的補貼力度。在具體措施上，東部地區地方政府可主要承擔政策支持及必要的資金兜底責任;政府的支持重點應是經濟實力較差的中西部地區(市區除外)，資金主要由鄉(鎮)、縣、省三級政府共同解決，并明確劃定各級政府的出資比例，例如出資比例可定為1∶2∶1，對于特困地區中央政府也要承擔一定比例的出資責任[1]。政府財政補貼的70％記入社會統籌賬戶，30%記入農民家庭賬戶。當然，政府資助不應是平均分配，必須因各地區人均收入狀況的不同而有所差別。具體可以采取分段式補助法，即根據收入標準將農戶劃分幾等級，低收入檔次可提高補貼比例，高收入檔次應降低補貼比例。

作為農村居民個人依靠的另一組織——村集體而言，由于我國地區經濟發展很不平衡，各地村集體經濟實力差距較大，因此，對于各類村集體的出資應有差別地要求。按照《關于建立新型農村合作醫療制度意見》(以下稱《意見》)的規定，“有條件的鄉村集體經濟組織應對本地新型農村合作醫療制度給予適當扶持”，因此，根據目前的經濟實力狀況，村集體組織應主要承擔輔助性的出資責任，以發揮對個人和政府出資的補充作用。具體而言，對于東部地區，村集體實力普遍較強，出資比例可定于較高的水平上;而廣大中西部地區，由于村集體的經濟實力普遍較差，在對村集體經濟實力進行普查的基礎上，可確定有差別出資比例。集體出資的50％記入農民家庭賬戶，50%進入大病社會統籌賬戶。

積極動員社會力量進行援助是基金籌集的有益而必要的補充，應積極鼓勵社會實業團體、各界人士無償捐款資助。發行福利彩票募集社會資金也是一條重要途徑，要加強宣傳，并適當提高中獎率和中獎額度吸引社會公眾積極購買。

1.2 科學合理的籌資水平

確立籌資水平就是在確定籌資渠道及其比例的基礎上設定各籌資渠道出資數量。科學合理的籌資水平要綜合考慮合作醫療資金需求及各籌資渠道的資金供給能力。從資金需求看，籌資水平的高低主要取決于兩個基本因素:一是農民的年人均醫藥費用支出水平;二是適度的補償水平，因此有下式:

年人均籌資額=年人均醫藥費用支出×適度合理的補償水平…………………………………………(公式1)

據國家統計局農調隊調查，2003年農村居民醫療費用支出人均113元，從補償水平上看，如果控制補償水平在40%-75%(若40%以下，會因補償比例太低而降低合作醫療吸引力，而補償比例超過75%，又易造成醫療服務的過度利用)，則年人均籌資額下限=113元×40%=45元，上限=113元×75%=85元。而從資金供給能力上分析，科學合理的籌資水平必須考慮農民的經濟承受能力，即年人均純收入水平。因此農民個人的實際出資額應為:

農民年人均實際承擔的籌資額=年人均籌資額×農民個人負擔的籌資比例…………………………(公式2)

按上述公式計算，農民年人均實際承擔的籌資下限=45元×40%=18元，籌資上限=85元×50%=42元，因此，比較理想的籌資水平是18-42元，按2003年人均純收入為2 622元(國家統計局農調隊調查統計數據)計算，應占年人均純收入水平的0.7%-1.6%，這一比例與目前我國城鎮居民繳納的社會醫療保險基金水平略低。據有關調查資料分析，目前農民的煙酒支出占農民人均純收入的5%-10%[2]，而合作醫療基金支出僅為0.1%，這說明通過宣傳健康教育理念，l%左右的籌資水平農民能夠接受和負擔得起。對于特別貧困的地區和家庭可以適當降低繳費水平，按照《意見》的規定，實行最低線(每人10元)繳費。

按上述公式也可類似地計算政府的籌資額約為11-34元/人。《意見》也明確規定，“地方財政每年對參加新型農村合作醫療農民的資助不低于人均10元”，“經濟較發達的東部地區，地方各級財政可適當增加投入”，“從2003年起，中央財政每年通過專項轉移支付，對中西部地區除市區以外的參加新型農村合作醫療的農民按人均10元安排補助資金”，這無疑對合作醫療制度的恢復會起到巨大的推動作用。山東即墨市的新型合作醫療制度就是成功一例，該市合作醫療制度規定，參保農民每年繳納10元，青島市、即墨市和鎮三級財政對參保農民每人每年補貼10元、5元、5元。這一做法不但鼓勵了農民積極參加合作醫療(目前合作醫療村莊覆蓋率已達100％，群眾參保率也達91.94%)，也保證了農民醫療費用的補償。類似地計算集體的出資額約為5-25元/人。

以上各方的出資水平是以上一年人均純收入及上一年人均醫療費用支出為基礎計算的，以后各年度的籌資水平可以根據調整因子予以適當調整，其中

調整因子=上一年醫療費用支出占人均純收入支出的百分比X (1+上一年人均純收入增長速度)×(l+上一年人均醫療費用支出增長速度)×(1+上一年通貨膨脹率)…………………………………………………(公式3）

以后的各年度籌資額為：年度各方籌資水平＝上一年度各方承擔的實際籌資額×(1+調整因子)……(公式4）

2 資金籌集的保障措施

2.1 加強宣傳，提高認識

首先，要做好宣傳發動工作，使農民認識到參加合作醫療獲得基本醫療保障是每個人的權利，繳納保費享受醫療保障權利時必須盡到的義務。由于目前我國各地農村經濟發展水平和農民的思想認識水平差別很大，還不具備強制參加的條件，因此，要通過宣傳發動使農民認識到自己的權利和義務，積極主動參保繳費。其次，要進行健康理念宣傳，引導農民進行必要的健康投資，逐步培養農民科學的健康消費觀念，并鼓勵其積極進行健康投資，提高合作醫療參保率和出資水平。第三，各級政府也要從確保人人享有健康權利、維護社會安定、促進城鄉共同發展、加快全面建設小康步伐的高度上認識對合作醫療資助的重大經濟和社會意義，并采取切實可行的措施確保資金到位，同時建立各方出資的約束機制，確保合作醫療出資各方履行其出資責任和義務，尤其要強化各級政府出資責任意識，兌現出資責任。

2.2 采取得力措施，加快經濟發展步伐

經濟發展水平是合作醫療籌資的物質基礎，因而必須采取有力措施大力發展農業與農村經濟。首先，加大農業生產結構調整力度，挖掘農業內部增收潛力，大力發展高附加值的經濟和園藝作物，積極發展農產品加工業，拉長產業鏈條，實現農業產業化經營;其次，加快農村二三產業的發展，逐步實現農村工業化和城鎮化;再次，繼續增加財政對農業和農村發展的投入，加大對農業和農村基礎設施的投入力度，為農村經濟發展提供條件;第四，繼續深化農村各項改革，包括農村稅費改革、金融體制改革、糧食流通體制改革、農業技術創新和擴散機制改革等，為農村經濟發展提供保障。

2.3 政府應調整相關政策，千方百計籌措更多資金

首先，各級政府要改革長期以來忽略農村的不合理的投入方向，財政支出結構要適度向農村社會保障轉移，逐步增加對合作醫療資金支持比例，并按各年度調整因子調增每年的資金投入比例。其次，政府要逐步調整其財政支出結構，把對合作醫療的籌資支出作為政府經常性開支的一部分列入預算，并確保每年新增醫療衛生開支主要用于農村醫療保障事業。政府出資來源主要是國家各項稅收、扶貧資金、中央和省級政府的專項轉移支付、在國有企業改制中依法劃出部分資產或部分變現資金、對容易造成健康損害的煙、酒等生產行為開征健康保護稅等[3]。待時機成熟可在農村開征社會保障稅，并按養老保險、醫療保險、社會救助等保障子項目分設各項基金，形成農村醫療保障事業穩定的資金來源。

2.4 強化籌資監督管理，加快作醫療資金的保值增值

要建立合作醫療經辦機構、農民代表、政府財政、社會保障、審計等部門組成監督機構，主要負責核實本地區農民籌資基數(農民人均純收入)水平，并對籌資各方的出資責任履行情況進行核查。合作醫療基金是農民的活命錢，因此，基金運營首先要保證安全性和流動性，在此基礎上實現基金的增值。為確保基金安全，按現行規定醫療保險基金的結余部分僅可用于購買政府債券或儲蓄，隨著我國資金市場的不斷發展和完善，合作醫療基金也可以逐步進入證券市場，為此可借鑒國外基金管理的經驗，將基金按不同比例投入股票、政府債券、企業債券等[4]。

2.5 采取靈活的籌資方式

傳統的交費方法主要是農村基層干部和有關人員逐戶上門收取，這種方法費時費力，工作成本很高，而且容易引起農民的抵觸情緒，因此應采取科學合理靈活的籌資方式。針對農業生產的季節性特點，以及我國農村商品率不高的現實，合作醫療基金的籌集可以采取靈活多樣的方式。在籌資時間上，可以與農業稅及附加同時繳納，每年分夏、秋或夏、秋、冬三次繳納，有條件的農戶也可一次繳納，遇到農業災害欠收年份可暫緩繳納[5]。為防止給農民造成加重負擔的錯覺，要向農民宣傳解釋清楚資金用途與去向。出資形式也應多樣化，可以是錢，也可以是糧棉以及自己種植的中草藥等實物折價出資，由合作醫療管理部門在地方稅收等有關部門協助下收取，集體應納資金由村委會負責繳納，資金的主要來源可以是村辦企業收入、土地承包費、林木漁業承包費、農業稅附加返還等。村辦或鄉鎮企業職工，此部分出資責任應由所在企業和村集體組織按雙方協商比例共同承擔。

2.6 加快立法步伐，確保合作醫療健康發展

國家要通過制定《合作醫療保險條例》、《社會保險法》、《基金管理法》等法規為農村合作醫療制度的健康發展創造良好的法制環境。在籌資方面就是要通過立法確保合作醫療籌資各方的出資責任和義務，尤其要強化各級政府的出資責任和意識，并約束其兌現出資責任。

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[1] 馬長瓊.健全新型農村合作醫療籌資機制法制的思考[J]. 中國農村衛生事業管理， 2003，(7):17.

[2] 張里程，汪宏，等.合作醫療籌資水平研究[J]. 中國農村衛生事業管理，1998，(4):42.

[3] 王永其，等. 城鎮職工基本醫療保險基金的初步運行與思考[J]. 衛生軟科學，2001，(4):12.

[4] 許正中.社會醫療保險:制度選擇與管理模式[M]. 北京:社會科學文獻出版社，2002.149.

[5] 穆念河，等.農村健康保障制度籌資機制構想[J]. 中國農村衛生事業管理， 2003，(7):25.