【摘要】 目的 探討宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療輸卵管阻塞性不孕的療效。方法對(duì)輸卵管阻塞性不孕患者160例，利用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療，對(duì)于輸卵管近端堵塞者行宮腔鏡下輸卵管插管通液術(shù)，對(duì)于輸卵管遠(yuǎn)端堵塞、積水或上舉者行腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪(fǎng)其受孕情況。結(jié)果160例患者輸卵管復(fù)通有效率92.5%，治療后受孕率54.2%。結(jié)論宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療可大大提高輸卵管阻塞的治愈率。

【關(guān)鍵詞】 輸卵管阻塞宮腔鏡腹腔鏡

本文對(duì)我院2007年7月至2009年12月收治的輸卵管阻塞性不孕患者160例，利用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療。結(jié)果160例患者輸卵管復(fù)通有效率92.5%，治療后受孕率54.2%。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年7月至2009年12月收治的輸卵管阻塞性不孕患者160例。病歷納入標(biāo)準(zhǔn)：①婚后同居2年，男方生殖功能正常，未避孕而未受孕或曾有孕育未避孕2年以上未受孕;②子宮輸卵管碘油造影確診為雙側(cè)輸卵管阻塞或單側(cè)輸卵管阻塞。病歷排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性生理缺陷或畸形遺傳內(nèi)分泌或免疫等因素所致不孕；②證實(shí)為子宮病變或生殖器結(jié)核；③男方生殖功能異常；④年齡小于22歲或大于40歲；⑤合并有心血管、肝、腎或造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備 奧林巴斯公司腹腔鏡系列設(shè)備，沈陽(yáng)沈大內(nèi)窺鏡有限公司宮腔鏡連續(xù)灌流檢查治療鏡，上海詳盛醫(yī)療器械廠(chǎng)生產(chǎn)的輸卵管間質(zhì)部導(dǎo)管。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備：選擇月經(jīng)干凈后3～7 d、陰道清潔3 d，術(shù)前12～18 h灌腸，禁食水。

手術(shù)過(guò)程：靜吸復(fù)合全麻下患者取膀胱截石位，待麻醉滿(mǎn)意后先經(jīng)臍緣下方行小切口，經(jīng)此小切口插入氣腹針建立CO2氣腹，壓力達(dá)12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa)。由此放入trocar，繼而放入腹腔鏡探查子宮、輸卵管、卵巢以及與盆腔粘連的情況，繼而分別在左右腹相當(dāng)于闌尾切口部位（無(wú)血管區(qū)）作第二及第三穿刺點(diǎn)，分別放入trocar作為操作孔。根據(jù)不同情況放入手術(shù)器械，分解盆腔粘連暴露輸卵管后進(jìn)行宮腔通液，了解輸卵管通暢程度及阻塞的部位。如有遠(yuǎn)端粘連積水須先在腹腔鏡下處理之后再行電視宮腔鏡檢查，尋找雙側(cè)輸卵管開(kāi)口，分別插入輸卵管導(dǎo)管進(jìn)行通液，用亞甲藍(lán)混合液（加入慶大霉素80000 u地塞米松5 mg 、糜蛋白酶4000 u）作為指示劑。在腹腔鏡下觀(guān)察液體在輸卵管內(nèi)的通過(guò)情況。如確診為近端阻塞，則用3F導(dǎo)管插入配套導(dǎo)絲于輸卵管導(dǎo)管中，在腹腔鏡監(jiān)視下推至阻塞部位，來(lái)回輕柔推拉幾次直至阻力消失。拔出導(dǎo)絲，從導(dǎo)管內(nèi)注入亞甲藍(lán)混合液，見(jiàn)傘端有液體流出，證實(shí)治療成功。如確診為遠(yuǎn)端阻塞，則須在腹腔鏡下行輸卵管傘端分離或造口術(shù)。余同近端阻塞者的處理。術(shù)中同時(shí)處理盆腔粘連、卵巢病變，術(shù)后常規(guī)使用抗生素。

1.3 為便于隨訪(fǎng)，160例不孕癥患者均保留詳細(xì)地址及電話(huà)號(hào)碼，以便追蹤了解其排卵功能和妊娠情況。隨訪(fǎng)時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月至2年。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中宮腔鏡下見(jiàn)亞甲藍(lán)混合液經(jīng)輸卵管推入，阻力小、無(wú)返流，腹腔鏡下見(jiàn)輸卵管傘端有液體流出，此為輸卵管通暢；若推注時(shí)阻力大，加壓后能推入10 ml以上、無(wú)返流，腹腔鏡下可見(jiàn)單側(cè)輸卵管充盈、傘端有液體流出，提示輸卵管通而不暢復(fù)通成功；若推注時(shí)阻力大，加壓后推入藥液不超過(guò)10 ml、并有返流，腹腔鏡未見(jiàn)輸卵管充盈、傘端無(wú)液體流出，則表明輸卵管阻塞，提示復(fù)通失敗。 2結(jié)果

2.1輸卵管復(fù)通情況 雙側(cè)輸卵管阻塞71例，經(jīng)治療雙側(cè)復(fù)通60例，單側(cè)復(fù)通5例，失敗6例，治療有效率91.5%。單側(cè)輸卵管阻塞89例，經(jīng)治療復(fù)通84例，失敗5例，治療有效率94.4%。

輸卵管阻塞復(fù)通總有效率92.5%（148/160），失敗率7.5%（12/160）。術(shù)中術(shù)后觀(guān)察無(wú)一例不良反應(yīng)發(fā)生。

2.2 妊娠率 本組術(shù)后隨訪(fǎng)144例，失訪(fǎng)16例，隨訪(fǎng)率90.0%（144/160）。在門(mén)診隨訪(fǎng)中，19例應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況后經(jīng)指導(dǎo)同房受孕，于術(shù)后2個(gè)月，第3個(gè)月即受孕。排卵30 d后超聲觀(guān)察到宮腔內(nèi)胎兒心管搏動(dòng)為臨床妊娠。隨訪(fǎng)時(shí)間最長(zhǎng)2年，已有78例妊娠，受孕率54.2%（78/144）。

3討論

目前我國(guó)育齡夫婦不孕癥的發(fā)病率約為10%，輸卵管阻塞是導(dǎo)致不孕的重要原因，約占40%。輸卵管阻塞的原因目前認(rèn)為主要是盆腔粘連、炎癥（占48.08%），其次是子宮內(nèi)膜異位癥（占25%）。因此，對(duì)輸卵管阻塞的防治是目前國(guó)際上研究的焦點(diǎn)之一。輸卵管阻塞分為管腔內(nèi)阻塞和管腔外部粘連。大多數(shù)情況下，輸卵管腔內(nèi)阻塞是由于組織碎片或蛋白質(zhì)樣物質(zhì)滯留所致，而輸卵管的分泌物和（或）月經(jīng)周期中雌激素占優(yōu)勢(shì)時(shí)宮腔分泌物的返流逆轉(zhuǎn)機(jī)制有缺陷，也可導(dǎo)致輸卵管腔的不全或完全阻塞。目前逐漸增加的原因是由于手術(shù)損傷、炎癥反應(yīng)、異物殘留、組織缺血等因素的存在累積漿膜和（或）上皮細(xì)胞引發(fā)粘連機(jī)制，造成管壁外部粘連、成角，輸卵管傘端閉鎖，輸卵管積水和（或）管腔內(nèi)部狹窄，從而導(dǎo)致不孕。

目前臨床治療輸卵管性不孕的方法很多，各有利弊。例如，傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)只能解決由于盆腹腔內(nèi)粘連導(dǎo)致的輸卵管遠(yuǎn)端阻塞或積水，其術(shù)后再粘連率高。傳統(tǒng)的通液、通氣術(shù)，術(shù)者根據(jù)入液體量的多少，患者自覺(jué)癥狀及術(shù)者感覺(jué)壓力大小來(lái)判斷輸卵管是否通暢，具有一定的盲目性。多次輸卵管通液還會(huì)引起宮頸管損傷，可能會(huì)導(dǎo)致新的感染。超聲監(jiān)控下宮腔鏡插管治療輸卵管阻塞性不孕癥易引起穿孔、出血等并發(fā)癥，并且不能解決輸卵管遠(yuǎn)端阻塞的問(wèn)題，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善與發(fā)展，一種新的手術(shù)方式被廣泛應(yīng)用于臨床，這就是宮腹腔鏡聯(lián)合導(dǎo)絲插管疏通術(shù)。此方法治療輸卵管阻塞具有可視微創(chuàng)、適應(yīng)癥廣、術(shù)后妊娠率高、術(shù)后再阻塞率低等優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，腹腔鏡彌補(bǔ)了宮腔鏡易引起穿孔出血等并發(fā)癥的缺陷，使得宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥的安全性得到了極大提高，為臨床治療輸卵管阻塞性不孕的首選方法。

參 考 文 獻(xiàn)

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