【摘要】 目的：探討后Tenon囊注射曲安奈德聯(lián)合手術(shù)治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的治療效果。方法：回顧性分析18例18眼伴有脈絡(luò)膜脫離的視網(wǎng)膜脫離患者的臨床資料，觀察術(shù)前后Tenon囊注射曲安奈德后眼前段炎癥反應(yīng)、玻璃體混濁程度以及脈絡(luò)膜脫離變化情況，手術(shù)方式的選擇和PVR的程度與手術(shù)效果的關(guān)系。結(jié)果：所有18例患者后Tenon囊注射曲安奈德后5～7d眼前段炎癥反應(yīng)15例視網(wǎng)膜完全復(fù)位，明顯減輕，玻璃體混濁以及脈絡(luò)膜脫離好轉(zhuǎn)，隨訪3～12mo，1例未復(fù)位，2例復(fù)發(fā)，最終手術(shù)成功率為83%。眼壓和視力均有明顯的提高。結(jié)論：伴有脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離較一般的視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的成功率低，術(shù)前后Tenons囊注射曲安奈德可迅速減輕眼前段炎癥反應(yīng)，脈絡(luò)膜脫離吸收，明顯提高脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)成功率。

【關(guān)鍵詞】 視網(wǎng)膜脫離；脈絡(luò)膜脫離；曲安奈德；鞏膜扣帶術(shù)；玻璃體切除術(shù)

AbstractAIM: To investigate the effects of posterior Tenon capsule injection of trimacinolone combined with surgery on retinal detachment associated with choriodal detachment. METHODS: Eighteen patients were studied. The clinical data， preoperative management， operative methods， therapeutic effects and follow records were analyzed.RESULTS: Fifteen cases were completely succeeded， 1 case failed， 2 cases redetached after the followup of 312 months. The total successful rate was 83%. IOP and vision were significantly improved.CONCLUSION: The successful rate of retinal detachment associated with choriodal detachment is lower than that of the general retinal detachment. Posterior Tenon capsule injection of trimacinolone is an effective and safe method for rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment， it can improve the success rate.  KEYWORDS: retinal detachment; choroidal detachment; trimacinolone; scleral buckling; vitrectomy

0引言

孔源性視網(wǎng)膜脫離伴有脈絡(luò)膜、睫狀體脫離稱為脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離，是以低眼壓、瞳孔不易散大、嚴重的葡萄膜炎、易發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、手術(shù)成功率低等特點的一種特殊類型的視網(wǎng)膜脫離。治療主要是手術(shù)前使用皮質(zhì)類固醇藥物控制葡萄膜炎癥后手術(shù)治療?，F(xiàn)將我科近2a來使用后Tenon囊注射曲安奈德聯(lián)合手術(shù)治療18例脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離的治療結(jié)果分析如下。

1對象和方法

1.1對象

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離18例18眼患者中男10例，女8例，年齡39～68（平均49.6）歲，18例中有近視14例，3例高度近視，人工晶狀體眼2例，視網(wǎng)膜脫離時間4～60（平均18.5）d。眼部表現(xiàn)：每例患者入院后均經(jīng) 前置鏡（+78.00D）、間接眼底鏡、三面鏡、B超詳細檢查并記錄。角膜內(nèi)皮皺褶5例，角膜后色素性沉著物9例，虹膜后粘連4例，晶狀體混濁4例。玻璃體可見濃縮、液化、增生，PVR分級AC111眼，C22眼，C35眼。馬蹄形裂孔12眼，圓形孔5眼，1眼為鋸齒緣離斷。脈絡(luò)膜脫離一個象限5例，二個象限9例，三個象限4例。眼壓<2mmHg者1眼，2～5mmHg者11眼，5～10mmHg者6眼。術(shù)前處理：局部點激素類滴眼液、長效強力散瞳滴眼液，Tenon囊注射曲安奈德40mg。

1.2方法 首選鞏膜扣帶術(shù)12眼，直視下冷凝定位裂孔， 5例同時行環(huán)扎術(shù)，6例術(shù)中放液，3例術(shù)中注射消毒空氣，2例注射160mL/L C3F8（全氟丙烷）。6例玻璃體增生嚴重（PVRC2）行睫狀體平坦部玻璃體切除術(shù)，1例同時行環(huán)扎術(shù)，術(shù)中切除玻璃體后充分剝離視網(wǎng)膜前膜，氣液交換，裂孔激光封閉，其中5例充填C３F８，1例填充硅油。

2結(jié)果

2.1眼前節(jié)反應(yīng)

后Tenon囊注射曲安奈德40mg后5～7d，18眼前部葡萄膜炎反應(yīng)均有不同程度的減輕，4例瞳孔后粘連解除。

2.2眼壓變化

術(shù)前眼壓<2mmHg者1眼，2～5mmHg者11眼，>5～10mmHg者6眼。術(shù)后眼壓5～10mmHg者3眼，>11mmHg者15眼。

2.3玻璃體以及眼底改變

經(jīng)眼底鏡和B超檢查：注藥后12眼玻璃體混濁較前明顯減輕，脈絡(luò)膜脫離基本消失，4眼脈絡(luò)膜脫離范圍減少1/2，2眼脫離范圍無明顯變化，隆起度降低。

2.4術(shù)后視力的變化

術(shù)后最好矯正視力為0.8。視力按手動～指數(shù)，0.01～0.05，0.06～0.1，0.12～0.2，>0.2分5級。術(shù)前級數(shù)分別為：4，9，4，1，0例；術(shù)后分別為：0，3，3，10，2例。經(jīng)秩和檢驗，ＨC=13.7320，P<0.01。

2.5視網(wǎng)膜復(fù)位情況

術(shù)后隨訪3～12（平均7.5）mo，18眼出院時視網(wǎng)膜復(fù)位15眼，其中2眼有少許視網(wǎng)膜下液，1wk后吸收，1例未完全復(fù)位。隨訪期間2眼視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)，為PVR進展所致，不伴有脈絡(luò)膜脫離，手術(shù)成功率83%。

2.6并發(fā)癥

本組病例中，術(shù)中因放液導(dǎo)致脈絡(luò)膜出血1眼，藥物治療2wk后吸收。術(shù)后高眼壓2例，藥物治療1wk后控制，1例因眼內(nèi)注射惰性氣體發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障，1例黃斑前膜。

3討論

隨著間接眼底鏡、眼科專用A/B超等檢查手段的廣泛使用和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)技術(shù)的進步，以往認為極少見的脈絡(luò)膜脫離型孔源性視網(wǎng)膜脫離并不少見。國內(nèi)報道發(fā)病率占視網(wǎng)膜脫離1.5％～18.1%，國外為1.5%～7.0%。本病是一種特殊類型和復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離，主要特征是：起病急，PVR發(fā)展快，嚴重的葡萄膜炎，低眼壓，視網(wǎng)膜下液少，脫離的范圍廣，手術(shù)成功率低。脈絡(luò)膜循環(huán)障礙是本病發(fā)生的基本因素，進入視網(wǎng)膜下的液體刺激脈絡(luò)膜血管擴張，通透性增加，液體滲入脈絡(luò)膜上腔引起脫離，同時因睫狀體水腫使房水分泌功能下降，眼壓降低。

3.1術(shù)前曲安奈德的應(yīng)用 由于脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離存在嚴重的葡萄膜炎癥，房水、玻璃體混濁，術(shù)前全身足量的激素治療曾經(jīng)被作為術(shù)前常規(guī)的處理方法。糖皮質(zhì)激素可以減輕葡萄膜炎癥，促進脈絡(luò)膜上腔液體的吸收使脈絡(luò)膜脫離及玻璃體混濁好轉(zhuǎn)，清晰屈光間質(zhì)有利于眼底檢查。但也有人認為術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素作用有限[1]，并且全身使用皮質(zhì)類固醇激素眼局部吸收有限，對于脈絡(luò)膜脫離以及炎癥反應(yīng)的吸收緩慢，特別是對于老年人或有糖尿病、高血壓患者容易出現(xiàn)嚴重的副作用。曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的長效糖皮質(zhì)激素，具有很強的抗炎作用，在葡萄膜炎、黃斑水腫以及玻璃體手術(shù)中廣泛應(yīng)用，效果明顯而無明顯副作用。有報道眼內(nèi)注射曲安奈德治療脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離，效果顯著，但眼內(nèi)注射可能出現(xiàn)眼內(nèi)出血、高眼壓、白內(nèi)障，嚴重者可能出現(xiàn)眼內(nèi)感染等并發(fā)癥，曲安奈德在眼內(nèi)代謝緩慢（持續(xù)3mo），在眼內(nèi)抑制炎癥反應(yīng)的同時也減弱了裂孔周圍反應(yīng)，使視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜無法粘連而影響裂孔的封閉，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗[2]。研究表明球周注射40mg曲安奈德玻璃體腔內(nèi)藥物濃度可達0.24μg/L，藥物持續(xù)時間最長為4wk[3]，避免了遠期高眼壓。本組病例采用后Tenon囊注射，治療簡單、安全，有12例注射曲安奈德40mg，前葡萄膜炎癥迅速減輕，眼脈絡(luò)膜脫離完全吸收，眼壓回升，為手術(shù)前提高裂孔檢出率創(chuàng)造條件，進一步提高手術(shù)成功率。

3.2手術(shù)方式的選擇

手術(shù)方式對于手術(shù)是否成功至關(guān)重要，PVR A，B級原則上首選鞏膜扣帶術(shù)，對于裂孔明確脫離不太嚴重者行硅膠外加壓術(shù)，多發(fā)裂孔、廣泛變性區(qū)或無明確裂孔則須聯(lián)合環(huán)扎術(shù)或眼內(nèi)注射氣體。術(shù)前PVRC2級以上多需行玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，脈絡(luò)膜脫離可以作為玻璃體切除術(shù)的依據(jù)之一[4]。統(tǒng)計學(xué)分析表明PVRC13級鞏膜扣帶術(shù)的手術(shù)成功率遠低于玻璃體切除術(shù)，且復(fù)發(fā)的病例無一例外地需要玻璃體手術(shù)，對于PVRC2級以上的行玻璃體切除為宜。術(shù)前使用曲安奈德，使復(fù)雜的視視網(wǎng)膜脫離轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兊囊暰W(wǎng)膜脫離，簡化了手術(shù)方式。本組中12例行鞏膜扣帶術(shù)者均獲得了成功。

3.3放液和注射氣體

合并脈絡(luò)膜脫離者因脈絡(luò)膜充血、水腫，眼壓低、視網(wǎng)膜下液少術(shù)中放液更容易出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血、醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥。朱健鋒等[5]在188例伴脈絡(luò)膜脫離的孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)中發(fā)現(xiàn)手術(shù)中未放液的手術(shù)成功率為92.8%（84/112），放液的手術(shù)成功率為89.5%，兩者之間無顯著性差異。本組中6例手術(shù)中放液，有１例出現(xiàn)脈絡(luò)膜出血。手術(shù)的關(guān)鍵是封閉視網(wǎng)膜裂孔，對于視網(wǎng)膜脫離范圍廣、脫離時間較長，視網(wǎng)膜下液難以吸收者，放液可促進裂孔的封閉。眼內(nèi)注射氣體對于恢復(fù)眼內(nèi)壓，促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮和色素上皮的黏附有較大作用，但必須認識到眼內(nèi)注射氣體對晶狀體的毒性，玻璃體的擾動可使PVR 逐漸發(fā)展，是視網(wǎng)膜脫離復(fù)發(fā)的首要原因。

脈絡(luò)膜脫離型視網(wǎng)膜脫離較一般孔源性視網(wǎng)膜脫離手術(shù)成功率低，預(yù)后差。術(shù)前后Tenon囊注射曲安奈德可迅速減輕葡萄膜炎癥以及脈絡(luò)膜脫離，明顯提高了手術(shù)成功率。治療安全，無嚴重副作用。