【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎的效果。方法 對80例常年性變應(yīng)性鼻炎患者，采用鼻內(nèi)窺鏡下蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療。對術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月癥狀評分及療效進(jìn)行比較。結(jié)果 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月癥狀嚴(yán)重程度評分分別為11.5±3.3、2.1±0.8、3.2±1.6，術(shù)后與術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)有效率均達(dá)90%。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎療效持久，手術(shù)操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鼻內(nèi)窺鏡 下鼻甲部分切除術(shù) 篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷術(shù) 蝶腭神經(jīng)微波熱凝術(shù) 常年性變應(yīng)性鼻炎

2005年1月到2008年12月我院采用鼻內(nèi)窺鏡下蝶腭、篩前神經(jīng)及鼻甲聯(lián)合手術(shù)治療常年性變應(yīng)性鼻炎80例，并經(jīng)1年以上隨訪觀察，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1對象：80例患者，均符合變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年蘭州)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男42例，女38例；年齡19-58歲，平均36±10.2歲。病程1-18年，平均4.5±2.3年。主要表現(xiàn)為鼻癢、打噴嚏、流涕及鼻塞等癥狀。經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查存在鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常者62例，表現(xiàn)鼻中隔偏曲11例，息肉樣變、中鼻甲肥厚、反張、氣化15例，下鼻甲增生肥厚20例，篩泡肥大3例，鉤突肥大、息肉樣變10例，中鼻道狹窄3例。所有患者均先接受過口服抗過敏藥、鼻部血管收縮劑、鼻用類固醇皮質(zhì)激素等治療，癥狀無明顯改善或改善后又反復(fù)。

1.2手術(shù)方法：根據(jù)患者病情，采用以下手術(shù)方法之一進(jìn)行手術(shù)治療。

1.2.1通過鼻內(nèi)窺鏡下鼻甲部分切除、篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷及蝶腭神經(jīng)微波熱凝術(shù)：適應(yīng)癥為合并鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常的患者。手術(shù)操作方法：患者取仰臥位，鼻內(nèi)窺鏡照明，用1%丁卡因20ml加1:1000腎上腺素2ml對鼻腔粘膜進(jìn)行表面麻醉，用1%利多卡因(含1:1000腎上腺素)對雙側(cè)下鼻甲、一側(cè)鼻中隔前上方粘膜下、鼻丘區(qū)及蝶腭孔進(jìn)行浸潤麻醉。麻醉后，有鼻內(nèi)結(jié)構(gòu)異常患者，先行鼻息肉摘除術(shù)、鼻中隔矯正術(shù)、中鼻甲成形或切除術(shù)。再行篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷及蝶腭神經(jīng)微波熱凝術(shù)，在鼻腔外側(cè)壁的前上方，與鼻背保持垂直，以鼻丘為中心，作一長約1.0-1.5cm切口，切開粘骨膜，切斷篩前神經(jīng)鼻外側(cè)支，創(chuàng)緣微波熱凝止血；于靠近鼻背部處的鼻中隔前上方與眶下緣平面相交處，采取與鼻梁垂直方向，作一長約1.0-1.5cm切口，切開粘軟骨膜，要切斷篩前神經(jīng)鼻中隔支，創(chuàng)緣微波熱凝止血。剪除雙下甲的1/3-1/2，微波熱凝創(chuàng)面；最后對中鼻甲后端蝶腭孔區(qū)的粘膜采取微波熱凝，要深達(dá)骨面，直徑約1.0cm左右，以阻斷蝶腭神經(jīng)。術(shù)畢在下鼻甲創(chuàng)面貼含200U凝血酶明膠海綿，用油紗條輕填鼻腔。

1.2.2 通過鼻內(nèi)窺鏡篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支、蝶腭神經(jīng)及下鼻甲微波熱凝術(shù)：適應(yīng)癥為鼻腔結(jié)構(gòu)正常的常年性變應(yīng)性鼻炎的患者。手術(shù)操作方法：患者取仰臥位，用鼻內(nèi)窺鏡照明，同前法麻醉。麻醉后在上述篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷術(shù)切口部位，對雙側(cè)篩前神經(jīng)鼻外側(cè)支及一側(cè)鼻中隔支用微波熱凝阻斷，要深達(dá)骨面，在下鼻甲粘膜下用微波探頭插入，進(jìn)行多點(diǎn)熱凝，以縮小下鼻甲，最后對蝶腭神經(jīng)進(jìn)行熱凝阻斷。

1.3療效評定方法：所有患者均進(jìn)行為期一年以上的隨訪。根據(jù)變應(yīng)性鼻炎診治原則和推薦方案(2004年蘭州)中療效評定方法評定，全部病例均按要求進(jìn)行癥狀和體征分級記分，以(治療前總分－治療后總分)÷治療前總分×100%計(jì)算減分率，減分率≥51%為顯效，50-21%為有效，≤20%為無效。

1.4統(tǒng)計(jì)方法：用spss12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以p＜0.05(雙側(cè))為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月癥狀及體征分級評分見表1，療效結(jié)果見表2。

表1 術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月癥狀及體征分級評分比較

。

注：t1為術(shù)后6個(gè)月與術(shù)前比較，t2為術(shù)后12個(gè)月與術(shù)前比較；P均＜0.01。

表2 術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月療效結(jié)果比較

。 3. 討論

日前認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機(jī)制除傳統(tǒng)的特異性IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)假說外，還涉及到炎性遞質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)、細(xì)胞因子、內(nèi)分泌水平，從而為變應(yīng)性鼻炎新的治療方法提供了理論依據(jù)[2]。變應(yīng)性鼻炎的主要癥狀表現(xiàn)為鼻塞、溢水樣涕、打噴嚏，是由于鼻腔副交感神經(jīng)活性增高所致。鼻腔副交感神經(jīng)是篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支及蝶腭神經(jīng)的分支，下鼻甲內(nèi)也分布有膽堿能微神經(jīng)節(jié)和副交感神經(jīng)叢。若通過阻斷鼻腔副交感神經(jīng)傳導(dǎo)、破壞鼻粘膜腺體、杯狀細(xì)胞以及黏膜下層膽堿能微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞等手段，可以降低鼻腔副交感神經(jīng)活性，使乙酰膽堿分泌及p物質(zhì)釋放減少，有效緩解變應(yīng)性鼻炎癥狀。篩前神經(jīng)受到刺激后，腺體分泌亢進(jìn)，血管舒張，引起流涕、鼻塞、噴嚏等癥狀。篩前神經(jīng)鼻內(nèi)支切斷及蝶腭神經(jīng)微波熱凝術(shù)，可使篩前神經(jīng)與蝶腭神經(jīng)被切斷，則可破壞鼻黏膜反射弧的傳導(dǎo)通路，阻斷異常刺激的感受器傳導(dǎo)，阻滯鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)腺體的分泌，達(dá)到消除癥狀的目的[3，4]。下鼻甲粘膜內(nèi)有膽堿能微神經(jīng)節(jié)及副交感神經(jīng)叢。下鼻甲部分切除術(shù)時(shí)，可以使下鼻甲體積縮小，鼻腔形態(tài)恢復(fù)正常，同時(shí)由于在下鼻甲粘膜下用微波探頭插入，進(jìn)行多點(diǎn)熱凝，在黏膜固有層形成瘢痕，黏膜下層膽堿能微神經(jīng)節(jié)細(xì)胞遭到破壞，腺體、杯狀細(xì)胞減少，交感神經(jīng)興奮性降低，變應(yīng)性鼻炎癥狀得到改善[4]。山本一博研究發(fā)現(xiàn)，變應(yīng)性鼻炎患者下鼻甲前方基膜部有植物神經(jīng)通過[5]，這也為變應(yīng)性鼻炎下鼻甲手術(shù)治療提供了依據(jù)。通過鼻內(nèi)鏡引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)野清晰、定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，尤其是對于藥物治療效果不理想或復(fù)發(fā)的常年性變應(yīng)性鼻炎患者，采用本手術(shù)療法，效果可靠。

本組80例常年性變應(yīng)性鼻炎患者經(jīng)過手術(shù)后，均明顯解除或減輕打噴嚏、流涕及鼻塞等癥狀，術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月的分級評分均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，在12個(gè)時(shí)癥狀得分較6個(gè)月時(shí)稍高，但仍較術(shù)前明顯降低，術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)仍保持手術(shù)完畢時(shí)的效果，總有效率均達(dá)90%，可見其療效維持長久，加上手術(shù)操作簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科分會(huì).變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案(2004年，蘭州)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:166-167.

[2]卜國玄.鼻科學(xué)[M].2版.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2000:434-436.

[3]董震，卜國玄，孫樹巖.鼻內(nèi)篩前神經(jīng)電灼治療血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎[J] .中華耳鼻咽喉科雜志，1991，26(6):358-359.

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