【摘要】 目的 探討玻璃體視網膜手術（vitreoretinal surgery，VR）聯合晶體切除或超聲粉碎的效果。方法 對81例（81眼）應用晶體玻璃體視網膜聯合手術（lenticular-vitreoretinal surgery，LVR）治療的復雜性視網膜脫離進行回顧性分析。結果 解剖性成功者64眼（79.01%），功能性成功者45眼（55.56%）；手術成功率顯著降低的原因是前部增殖性玻璃體視網膜病變（proliferatve vit-reoretinopathy，PVR）(成功率42.86%，P<0.01)和術中或術后眼內出血（成功率58.82%，P<0.025）。結論 LVR是治療復雜性視網膜脫離的主要方法；顯著影響手術預后的因素是前部PVR和術中或術后眼內出血。

【關鍵詞】 晶體；玻璃體切割術；視網膜脫離

Lenticular-vitreoretinal surgery for complicated retinal detachment

CHEN Tao，LIU Wu.The Innermongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150，China

［Abstract］ Objective To study the efficacy of vitreoretinal (VR)surgery combined with lensectomy or ultrasonic fragmentation.Methods Eight-one patients(eyes) with complicated retinal detachment treated with combined lenticular-vitreoretinal(L.VR) surgey were reviewed retrospectively.Results Anatomic success was achieved in 64 eyes(79.01%)，and functional success in 45 eyes(55.56%).Anterior proliferative vitreoretinopathy (PVR) and intra-/post-ocular hemorrhage (IOH) significantly reduced the anatomic success rate to 42.86%(P<0.01) and 58.82%(P<0.025) respectively.Conclusion LVR surgery plays an important therapeutic role in the treatment of complicated retinal detachment.The significant factors affecting the surgical outcome are anterior PVR and intra-/post-operative IOH.

［Key words］ lens;vitrectomy;retinal detachment

玻璃體視網膜手術（vitreoretinal surgery，VR）目前已成為治療復雜性視網膜脫離的主要手段［1］。當術眼晶體混濁或晶體的存在影響眼內手術操作時，常需聯合晶體手術（切除或超聲粉碎），稱為晶體玻璃體視網膜聯合手術（lenticular vitreoretinal surgery，LVR）。2002年1月～2004年10月我院對81例（81眼）復雜性視網膜脫離進行了LVR，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例（81眼）為伴增殖性玻璃體視網膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）C和D級的復雜性視網膜脫離。男54例，女27例；年齡5～79歲，平均34歲；病史10天～79個月，平均7個月。術前視力：光感至指數者49眼（60.49％），0.02～0.09者27眼（33.33％），0.1～0.3者5眼（6.17％）。

1.2 晶體狀態及合并癥

1.2.1 晶體狀態 晶體透明者26眼（32.10％），其中3眼晶體半脫位；不同程度混濁者（含3眼后發性白內障）55眼（67.90％）。

1.2.2 主要合并癥 主要合并癥包括：（1）巨大裂孔性視網膜脫離者28眼（34.57％），其中16眼（19.75％）合并晶體混濁；（2）前部PVR 14眼（17.28％），其中11眼（13.58％）合并晶體混濁；（3）瞳孔后粘連4眼（4.94％），其中3眼（3.70％）晶體透明。

1.3 手術方法 基本方法同以往報道［1］：間接檢眼鏡下查裂孔，行孔膜外冷凝和環扎或外加壓；年輕患者行晶體切除，核硬化明顯行超聲粉碎；VR術中注意充分松解視網膜固定皺褶，去除玻璃體基底部增殖及視網膜前膜；視網膜活動度恢復滿意后行氣－液交換、眼內光凝、SF6C3F8或硅油內填充。晶體手術情況：65眼行晶體切除，6眼行超聲粉碎；67眼晶體手術于玻璃體手術之前進行，14眼則于玻璃體手術之中進行，其原因均為術中晶體混濁發展或晶體的存在影響眼底手術操作。

1.4 療效評定標準 解剖性成功指視網膜完全復位或大部分復位（殘留赤道部前小部分視網膜未復位）；功能性成功指術后視力提高，即術前光感者達指數以上，手動者0.02以上，指數者達0.04以上，0.02以上達0.05以上或視力表視力提高2行以上者。

2 結果

2.1 手術效果 術后近期（2個月以內）解剖性成功64眼（79.01％），包括完全復位51眼（62.96％）、大部分復位13眼（16.05％）；功能性成功45眼（55.56％）。22眼隨訪2～30個月（平均18個月），16眼保持復位，6眼再次脫離。

2.2 手術并發癥 81眼中，26眼（32.10%）發生以下并發癥：（1）不同程度的術中或術后眼內出血17眼（65.38%），其中處理視網膜前膜或裂孔時出血10眼、灌注頭進入眼內時出血3眼、術后嘔吐致次日出血1眼、術后1天行氣液交換術后出血1眼、誘因不詳2眼；（2）術后前房重度炎性滲出反應4眼（15.38%），其中術中操作過多所致2眼、1周內2次玻璃體切割手術1眼、術中灌注頭進入視網膜下1眼；（3）術后嚴重角膜混濁或后彈力層皺褶2眼（7.69％），其中晶體粉碎時鞏膜壓迫法不當1眼、術后硅油接觸角膜內皮1眼；（4）其他并發癥3眼（11.54％），包括術中、術后脈絡膜脫離各1眼，術后可疑后部缺血性病變1眼。

2.3 影響LVR術后效果的因素 對7種可能影響術后視網膜復位率的因素（PVR分級、前部PVR、裂孔大小、脈絡膜脫離、晶體手術方式、眼內填充物、術中或術后眼內出血）逐一進行統計學分析（χ2檢驗），結果僅前部PVR和術中或術后眼內出血使手術成功率分別為42.86%和86.65%（P<0.01），有或無眼內出血并發癥則分別為58.82%和84.38%(P<0.025)。

3 討論

3.1 VR術聯合晶體手術的主要優點 主要優點有：（1）同時治療白內障；（2）擴大眼內手術操作空間；（3）利于術后眼內炎性細胞及其他因子從前房小梁網排出［2］。

3.2 聯合晶體手術的主要適應證

3.2.1 術前晶體混濁 影響眼底觀察，或原有混濁程度可能因氣體或硅油填充而加重，從而影響術后眼底檢查或光凝治療。此指征占全部患者的34.57%(不包括27眼同時合并巨大裂孔或前部PVR者)。

3.2.2 巨大裂孔性視網膜脫離 常伴有進展性PVR，術中需進行充分的玻璃體基底部切除或裂孔后瓣松展等，術后易發生晶體后囊表面纖維蛋白沉著或纖維血管性增殖。此指征占34.57%。

3.2.3 前部PVR 只有去除晶體，才能保證眼內器械對玻璃體基底部、睫狀體平坦部的操作。此指征占17.28%。因視網膜巨大裂孔和前部PVR而需行晶體手術者分別占晶體透明26眼的46.15%和11.54%。

3.2.4 其他 術前晶體透明且不合并巨大裂孔或前部PVR，但術中發生晶體混濁或晶體的存在影響眼內手術操作者，如晶體半脫位、虹膜后粘連、未查出裂孔的復發性視網膜脫離等，計11眼(13.58%)。

3.3 手術注意事項 注意事項包括：（1）晶體切除應盡可能徹底，以減少術后虹膜-玻璃體-晶體囊膜之間增殖膜形成及繼發玻璃體-視網膜牽拉［3］。（2）正確運用鞏膜壓迫法，避免造成角膜損傷及后彈力層皺褶。（3）避免器械對虹膜的刺激，以免瞳孔縮小或虹膜出血及術后前房反應加重。（4）對于前部PVR眼，慎用眼內鑷子用力牽拉殘留的晶體周邊部囊膜，以免加重前部增殖性病變對睫狀上皮或周邊部視網膜的進一步牽拉性破壞［4］。

3.4 手術并發癥 本研究結果顯示，手術的主要并發癥是術中或術后近期內出血。出血主要來源于眼后節組織，多于處理視網膜前膜、裂孔卷邊或器械損傷睫狀體有關，與晶體手術無關。此外，眼內出血是兩個顯著影響手術預后的因素之一，只有全面提高LVR手術操作水平，才能有效地減少上述并發癥的發生，提高手術的成功率。

本研究及以往文獻均表明，前部PVR是造成視網膜脫離手術失敗的主要原因［5，6］。雖然聯合晶體手術為術中充分處理前部增殖性病變創造了有利條件，但如何更有效地應用LVR術提高對前部PVR的治療效果，仍將是今后進一步探索的重點。此外，有關LVR術后無晶體狀態對術眼以及雙眼視力恢復的影響如何，尚有待于今后大樣本遠期隨訪對照研究予以證實。