【摘要】 目的 探討玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（vitreoretinal surgery，VR）聯(lián)合晶體切除或超聲粉碎的效果。方法 對(duì)81例（81眼）應(yīng)用晶體玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)（lenticular-vitreoretinal surgery，LVR）治療的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 解剖性成功者64眼（79.01%），功能性成功者45眼（55.56%）；手術(shù)成功率顯著降低的原因是前部增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferatve vit-reoretinopathy，PVR）(成功率42.86%，P<0.01)和術(shù)中或術(shù)后眼內(nèi)出血（成功率58.82%，P<0.025）。結(jié)論 LVR是治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的主要方法；顯著影響手術(shù)預(yù)后的因素是前部PVR和術(shù)中或術(shù)后眼內(nèi)出血。

【關(guān)鍵詞】 晶體；玻璃體切割術(shù)；視網(wǎng)膜脫離

Lenticular-vitreoretinal surgery for complicated retinal detachment

CHEN Tao，LIU Wu.The Innermongolia Forestry General Hospital，Yakeshi 022150，China

［Abstract］ Objective To study the efficacy of vitreoretinal (VR)surgery combined with lensectomy or ultrasonic fragmentation.Methods Eight-one patients(eyes) with complicated retinal detachment treated with combined lenticular-vitreoretinal(L.VR) surgey were reviewed retrospectively.Results Anatomic success was achieved in 64 eyes(79.01%)，and functional success in 45 eyes(55.56%).Anterior proliferative vitreoretinopathy (PVR) and intra-/post-ocular hemorrhage (IOH) significantly reduced the anatomic success rate to 42.86%(P<0.01) and 58.82%(P<0.025) respectively.Conclusion LVR surgery plays an important therapeutic role in the treatment of complicated retinal detachment.The significant factors affecting the surgical outcome are anterior PVR and intra-/post-operative IOH.

［Key words］ lens;vitrectomy;retinal detachment

玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)（vitreoretinal surgery，VR）目前已成為治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的主要手段［1］。當(dāng)術(shù)眼晶體混濁或晶體的存在影響眼內(nèi)手術(shù)操作時(shí)，常需聯(lián)合晶體手術(shù)（切除或超聲粉碎），稱為晶體玻璃體視網(wǎng)膜聯(lián)合手術(shù)（lenticular vitreoretinal surgery，LVR）。2002年1月～2004年10月我院對(duì)81例（81眼）復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離進(jìn)行了LVR，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組81例（81眼）為伴增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變（proliferative vitreoretinopathy，PVR）C和D級(jí)的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離。男54例，女27例；年齡5～79歲，平均34歲；病史10天～79個(gè)月，平均7個(gè)月。術(shù)前視力：光感至指數(shù)者49眼（60.49％），0.02～0.09者27眼（33.33％），0.1～0.3者5眼（6.17％）。

1.2 晶體狀態(tài)及合并癥

1.2.1 晶體狀態(tài) 晶體透明者26眼（32.10％），其中3眼晶體半脫位；不同程度混濁者（含3眼后發(fā)性白內(nèi)障）55眼（67.90％）。

1.2.2 主要合并癥 主要合并癥包括：（1）巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離者28眼（34.57％），其中16眼（19.75％）合并晶體混濁；（2）前部PVR 14眼（17.28％），其中11眼（13.58％）合并晶體混濁；（3）瞳孔后粘連4眼（4.94％），其中3眼（3.70％）晶體透明。

1.3 手術(shù)方法 基本方法同以往報(bào)道［1］：間接檢眼鏡下查裂孔，行孔膜外冷凝和環(huán)扎或外加壓；年輕患者行晶體切除，核硬化明顯行超聲粉碎；VR術(shù)中注意充分松解視網(wǎng)膜固定皺褶，去除玻璃體基底部增殖及視網(wǎng)膜前膜；視網(wǎng)膜活動(dòng)度恢復(fù)滿意后行氣－液交換、眼內(nèi)光凝、SF6C3F8或硅油內(nèi)填充。晶體手術(shù)情況：65眼行晶體切除，6眼行超聲粉碎；67眼晶體手術(shù)于玻璃體手術(shù)之前進(jìn)行，14眼則于玻璃體手術(shù)之中進(jìn)行，其原因均為術(shù)中晶體混濁發(fā)展或晶體的存在影響眼底手術(shù)操作。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 解剖性成功指視網(wǎng)膜完全復(fù)位或大部分復(fù)位（殘留赤道部前小部分視網(wǎng)膜未復(fù)位）；功能性成功指術(shù)后視力提高，即術(shù)前光感者達(dá)指數(shù)以上，手動(dòng)者0.02以上，指數(shù)者達(dá)0.04以上，0.02以上達(dá)0.05以上或視力表視力提高2行以上者。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果 術(shù)后近期（2個(gè)月以內(nèi)）解剖性成功64眼（79.01％），包括完全復(fù)位51眼（62.96％）、大部分復(fù)位13眼（16.05％）；功能性成功45眼（55.56％）。22眼隨訪2～30個(gè)月（平均18個(gè)月），16眼保持復(fù)位，6眼再次脫離。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥 81眼中，26眼（32.10%）發(fā)生以下并發(fā)癥：（1）不同程度的術(shù)中或術(shù)后眼內(nèi)出血17眼（65.38%），其中處理視網(wǎng)膜前膜或裂孔時(shí)出血10眼、灌注頭進(jìn)入眼內(nèi)時(shí)出血3眼、術(shù)后嘔吐致次日出血1眼、術(shù)后1天行氣液交換術(shù)后出血1眼、誘因不詳2眼；（2）術(shù)后前房重度炎性滲出反應(yīng)4眼（15.38%），其中術(shù)中操作過多所致2眼、1周內(nèi)2次玻璃體切割手術(shù)1眼、術(shù)中灌注頭進(jìn)入視網(wǎng)膜下1眼；（3）術(shù)后嚴(yán)重角膜混濁或后彈力層皺褶2眼（7.69％），其中晶體粉碎時(shí)鞏膜壓迫法不當(dāng)1眼、術(shù)后硅油接觸角膜內(nèi)皮1眼；（4）其他并發(fā)癥3眼（11.54％），包括術(shù)中、術(shù)后脈絡(luò)膜脫離各1眼，術(shù)后可疑后部缺血性病變1眼。

2.3 影響LVR術(shù)后效果的因素 對(duì)7種可能影響術(shù)后視網(wǎng)膜復(fù)位率的因素（PVR分級(jí)、前部PVR、裂孔大小、脈絡(luò)膜脫離、晶體手術(shù)方式、眼內(nèi)填充物、術(shù)中或術(shù)后眼內(nèi)出血）逐一進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（χ2檢驗(yàn)），結(jié)果僅前部PVR和術(shù)中或術(shù)后眼內(nèi)出血使手術(shù)成功率分別為42.86%和86.65%（P<0.01），有或無眼內(nèi)出血并發(fā)癥則分別為58.82%和84.38%(P<0.025)。

3 討論

3.1 VR術(shù)聯(lián)合晶體手術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn) 主要優(yōu)點(diǎn)有：（1）同時(shí)治療白內(nèi)障；（2）擴(kuò)大眼內(nèi)手術(shù)操作空間；（3）利于術(shù)后眼內(nèi)炎性細(xì)胞及其他因子從前房小梁網(wǎng)排出［2］。

3.2 聯(lián)合晶體手術(shù)的主要適應(yīng)證

3.2.1 術(shù)前晶體混濁 影響眼底觀察，或原有混濁程度可能因氣體或硅油填充而加重，從而影響術(shù)后眼底檢查或光凝治療。此指征占全部患者的34.57%(不包括27眼同時(shí)合并巨大裂孔或前部PVR者)。

3.2.2 巨大裂孔性視網(wǎng)膜脫離 常伴有進(jìn)展性PVR，術(shù)中需進(jìn)行充分的玻璃體基底部切除或裂孔后瓣松展等，術(shù)后易發(fā)生晶體后囊表面纖維蛋白沉著或纖維血管性增殖。此指征占34.57%。

3.2.3 前部PVR 只有去除晶體，才能保證眼內(nèi)器械對(duì)玻璃體基底部、睫狀體平坦部的操作。此指征占17.28%。因視網(wǎng)膜巨大裂孔和前部PVR而需行晶體手術(shù)者分別占晶體透明26眼的46.15%和11.54%。

3.2.4 其他 術(shù)前晶體透明且不合并巨大裂孔或前部PVR，但術(shù)中發(fā)生晶體混濁或晶體的存在影響眼內(nèi)手術(shù)操作者，如晶體半脫位、虹膜后粘連、未查出裂孔的復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等，計(jì)11眼(13.58%)。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 注意事項(xiàng)包括：（1）晶體切除應(yīng)盡可能徹底，以減少術(shù)后虹膜-玻璃體-晶體囊膜之間增殖膜形成及繼發(fā)玻璃體-視網(wǎng)膜牽拉［3］。（2）正確運(yùn)用鞏膜壓迫法，避免造成角膜損傷及后彈力層皺褶。（3）避免器械對(duì)虹膜的刺激，以免瞳孔縮小或虹膜出血及術(shù)后前房反應(yīng)加重。（4）對(duì)于前部PVR眼，慎用眼內(nèi)鑷子用力牽拉殘留的晶體周邊部囊膜，以免加重前部增殖性病變對(duì)睫狀上皮或周邊部視網(wǎng)膜的進(jìn)一步牽拉性破壞［4］。

3.4 手術(shù)并發(fā)癥 本研究結(jié)果顯示，手術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)中或術(shù)后近期內(nèi)出血。出血主要來源于眼后節(jié)組織，多于處理視網(wǎng)膜前膜、裂孔卷邊或器械損傷睫狀體有關(guān)，與晶體手術(shù)無關(guān)。此外，眼內(nèi)出血是兩個(gè)顯著影響手術(shù)預(yù)后的因素之一，只有全面提高LVR手術(shù)操作水平，才能有效地減少上述并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的成功率。

本研究及以往文獻(xiàn)均表明，前部PVR是造成視網(wǎng)膜脫離手術(shù)失敗的主要原因［5，6］。雖然聯(lián)合晶體手術(shù)為術(shù)中充分處理前部增殖性病變創(chuàng)造了有利條件，但如何更有效地應(yīng)用LVR術(shù)提高對(duì)前部PVR的治療效果，仍將是今后進(jìn)一步探索的重點(diǎn)。此外，有關(guān)LVR術(shù)后無晶體狀態(tài)對(duì)術(shù)眼以及雙眼視力恢復(fù)的影響如何，尚有待于今后大樣本遠(yuǎn)期隨訪對(duì)照研究予以證實(shí)。