郁國榮 李家米 郭平 錢明

【關鍵詞】 椎間盤;激光汽化;減壓術

PLDD是運用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減小椎間盤體積和壓力，從而緩解神經根受壓的一種微創手術。PLDD最早有Ascher和Choy應用于臨床，治療腰椎間盤突出引起的下腰痛和坐骨神經痛，取得良好的結果。PLDD明顯的優點：(1)創傷小;(2)手術時間短;(3)安全有效;(4)術后恢復快;(5)治療費用相對低。

1PLDD手術方法

1.1影像引導設備 (1)X線：最好選用帶C形臂的X線機或DSA引導穿刺，若無上述設備則必須具備帶影像增強系統的X線機。X線引導具有直觀、實時、多角度等優點。缺點是不能直接顯示椎間盤情況、醫生和病人均受到輻射損傷。(2)CT：能精確引導穿刺進針，避免損傷附近的血管神經和內臟。缺點是不能實時顯示圖像。(3)CT和X線聯合引導穿刺：值得推薦。

1.2手術過程患者俯臥或側臥，常規消毒鋪單。定位后，于病變水平旁開中線10~15cm進行皮膚、皮下、肌肉局麻。影像引導下18G脊柱穿刺針(spinee meedle)穿刺進入病變椎間盤，準確定位針尖，肯定針尖位于椎間盤內后拔出針心，置入激光光纖。激光光纖露出針尖約5mm。激光治療能量一般調整在15W，0.5 ~1s脈沖時間，根據病人舒適程度調整脈沖間隔時間。在治療過程中患者可出現腰痛，主要原因是熱量產生和氣體積聚，延長脈沖間隔時間并抽氣即可緩解。根據髓核突出部位、大小、髓核含水量、患者年齡、體重等激光治療總能量為1500~2000J。

1.3術后護理臥床、預防感染、理療。

2臨床經驗介紹

筆者自2010年起運用半導體激光治療腰椎間盤突出，現選擇48例總結經驗如下。

2.1一般資料

48例腰椎間盤突出患者中男19例，女29例。年齡23~71歲，平均36.2歲。48例患者共63個椎間盤，其中L3~4 16個，L4~5 30個，L5~S1 17個。中央型椎間盤突出40個椎間盤;旁側型椎間盤突出23個椎間盤。癥狀、體征包括：腰腿疼痛麻木、皮膚感覺障礙、直腿抬高試驗陽性等。術前影像學檢查包括：MRI、CT、平片和椎管造影。術前適應證選擇至少根據兩種以上影像結果。影像學結果必須與臨床癥狀吻合。

2.2手術方法所有手術均采用半導體激光儀，激光波長810nm，最大功率15W，光纖直徑400μm。病人俯臥或側臥，常規消毒后在C臂X線機或DSA的引導下16G脊柱穿刺針穿刺進入病變側椎間隙。準確定位后拔出針心，置入激光光纖，汽化髓核。手術激光能量設置為15W;脈沖持續時間1.0s;脈沖間隔時間1.0s。根據患者年齡、椎間盤變性程度(含水量)、髓核突出大小部位等，激光總能量為1200~1600J。髓核汽化過程中，通過Y形接頭負壓抽吸椎間盤數次。整個手術過程約15~30min。

2.3臨床結果術后當天，顯效38例(74%)，好轉14例(19%)，無效2例(6%)，惡化0例。8例好轉和無效患者疼痛和體征在2~8周內明顯消失或減輕，1例術后主觀感覺腿痛癥狀無改善，但客觀體征，如直腿抬高試驗、膝反射等有所改善，1個月后行第二次髓核汽化癥狀改善。其中5例腰椎間盤髓核突出患者術后3周開始輔以理療和骨盆牽引，癥狀均完全消失或改善。無手術并發癥。

3討論

半導體激光問世時間不長，其最大的優點是體積小巧，無須特殊的電源和冷卻設備，在介入治療中與大型X線機或CT配合十分有利，它可以很容易地放置在C型臂和CT機旁應用。半導體激光穿透深度約為1~2mm對周圍組織較安全，實驗證明髓核汽化過程中神經根和硬膜囊溫度無明顯改變，筆者的病例中尚未見任何并發癥出現。 經皮椎間盤減壓術較多，如髓核抽吸減壓、化學溶核等盡管損傷明顯小于外科手術但仍然有許多并發癥，激光髓核汽化臨床應用時間不長已表現出明顯優勢：(1)創傷小;(2)手術時間短;(3)安全有效;(4)術后恢復快。筆者發現由于激光微創可以適當放寬傳統經皮椎間盤減壓術適應證，患者術后恢復期也較短。