郁國(guó)榮 李家米 郭平 錢明

【關(guān)鍵詞】 椎間盤;激光汽化;減壓術(shù)

PLDD是運(yùn)用激光汽化部分病變椎間盤髓核，減小椎間盤體積和壓力，從而緩解神經(jīng)根受壓的一種微創(chuàng)手術(shù)。PLDD最早有Ascher和Choy應(yīng)用于臨床，治療腰椎間盤突出引起的下腰痛和坐骨神經(jīng)痛，取得良好的結(jié)果。PLDD明顯的優(yōu)點(diǎn)：(1)創(chuàng)傷小;(2)手術(shù)時(shí)間短;(3)安全有效;(4)術(shù)后恢復(fù)快;(5)治療費(fèi)用相對(duì)低。

1PLDD手術(shù)方法

1.1影像引導(dǎo)設(shè)備 (1)X線：最好選用帶C形臂的X線機(jī)或DSA引導(dǎo)穿刺，若無(wú)上述設(shè)備則必須具備帶影像增強(qiáng)系統(tǒng)的X線機(jī)。X線引導(dǎo)具有直觀、實(shí)時(shí)、多角度等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是不能直接顯示椎間盤情況、醫(yī)生和病人均受到輻射損傷。(2)CT：能精確引導(dǎo)穿刺進(jìn)針，避免損傷附近的血管神經(jīng)和內(nèi)臟。缺點(diǎn)是不能實(shí)時(shí)顯示圖像。(3)CT和X線聯(lián)合引導(dǎo)穿刺：值得推薦。

1.2手術(shù)過(guò)程患者俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒鋪單。定位后，于病變水平旁開中線10~15cm進(jìn)行皮膚、皮下、肌肉局麻。影像引導(dǎo)下18G脊柱穿刺針(spinee meedle)穿刺進(jìn)入病變椎間盤，準(zhǔn)確定位針尖，肯定針尖位于椎間盤內(nèi)后拔出針心，置入激光光纖。激光光纖露出針尖約5mm。激光治療能量一般調(diào)整在15W，0.5 ~1s脈沖時(shí)間，根據(jù)病人舒適程度調(diào)整脈沖間隔時(shí)間。在治療過(guò)程中患者可出現(xiàn)腰痛，主要原因是熱量產(chǎn)生和氣體積聚，延長(zhǎng)脈沖間隔時(shí)間并抽氣即可緩解。根據(jù)髓核突出部位、大小、髓核含水量、患者年齡、體重等激光治療總能量為1500~2000J。

1.3術(shù)后護(hù)理臥床、預(yù)防感染、理療。

2臨床經(jīng)驗(yàn)介紹

筆者自2010年起運(yùn)用半導(dǎo)體激光治療腰椎間盤突出，現(xiàn)選擇48例總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。

2.1一般資料

48例腰椎間盤突出患者中男19例，女29例。年齡23~71歲，平均36.2歲。48例患者共63個(gè)椎間盤，其中L3~4 16個(gè)，L4~5 30個(gè)，L5~S1 17個(gè)。中央型椎間盤突出40個(gè)椎間盤;旁側(cè)型椎間盤突出23個(gè)椎間盤。癥狀、體征包括：腰腿疼痛麻木、皮膚感覺障礙、直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性等。術(shù)前影像學(xué)檢查包括：MRI、CT、平片和椎管造影。術(shù)前適應(yīng)證選擇至少根據(jù)兩種以上影像結(jié)果。影像學(xué)結(jié)果必須與臨床癥狀吻合。

2.2手術(shù)方法所有手術(shù)均采用半導(dǎo)體激光儀，激光波長(zhǎng)810nm，最大功率15W，光纖直徑400μm。病人俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒后在C臂X線機(jī)或DSA的引導(dǎo)下16G脊柱穿刺針穿刺進(jìn)入病變側(cè)椎間隙。準(zhǔn)確定位后拔出針心，置入激光光纖，汽化髓核。手術(shù)激光能量設(shè)置為15W;脈沖持續(xù)時(shí)間1.0s;脈沖間隔時(shí)間1.0s。根據(jù)患者年齡、椎間盤變性程度(含水量)、髓核突出大小部位等，激光總能量為1200~1600J。髓核汽化過(guò)程中，通過(guò)Y形接頭負(fù)壓抽吸椎間盤數(shù)次。整個(gè)手術(shù)過(guò)程約15~30min。

2.3臨床結(jié)果術(shù)后當(dāng)天，顯效38例(74%)，好轉(zhuǎn)14例(19%)，無(wú)效2例(6%)，惡化0例。8例好轉(zhuǎn)和無(wú)效患者疼痛和體征在2~8周內(nèi)明顯消失或減輕，1例術(shù)后主觀感覺腿痛癥狀無(wú)改善，但客觀體征，如直腿抬高試驗(yàn)、膝反射等有所改善，1個(gè)月后行第二次髓核汽化癥狀改善。其中5例腰椎間盤髓核突出患者術(shù)后3周開始輔以理療和骨盆牽引，癥狀均完全消失或改善。無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。

3討論

半導(dǎo)體激光問(wèn)世時(shí)間不長(zhǎng)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是體積小巧，無(wú)須特殊的電源和冷卻設(shè)備，在介入治療中與大型X線機(jī)或CT配合十分有利，它可以很容易地放置在C型臂和CT機(jī)旁應(yīng)用。半導(dǎo)體激光穿透深度約為1~2mm對(duì)周圍組織較安全，實(shí)驗(yàn)證明髓核汽化過(guò)程中神經(jīng)根和硬膜囊溫度無(wú)明顯改變，筆者的病例中尚未見任何并發(fā)癥出現(xiàn)。 經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)較多，如髓核抽吸減壓、化學(xué)溶核等盡管損傷明顯小于外科手術(shù)但仍然有許多并發(fā)癥，激光髓核汽化臨床應(yīng)用時(shí)間不長(zhǎng)已表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)：(1)創(chuàng)傷小;(2)手術(shù)時(shí)間短;(3)安全有效;(4)術(shù)后恢復(fù)快。筆者發(fā)現(xiàn)由于激光微創(chuàng)可以適當(dāng)放寬傳統(tǒng)經(jīng)皮椎間盤減壓術(shù)適應(yīng)證，患者術(shù)后恢復(fù)期也較短。