葉霆宇 張杰 胡陽軍 龔仕旁 汪正才

【摘要】 目的探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法對本院100例輸尿管結(jié)石患者行鈥激光碎石術(shù)，臨床觀察和隨訪患者術(shù)后恢復情況及治愈率，并對術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)失敗原因進行分析。結(jié)果100例行鈥激光碎石術(shù)的患者，87例手術(shù)成功，6例因輸尿管下段狹窄入鏡困難而改用其他治療方法，7例因結(jié)石滑入腎盂行體外沖擊波碎石術(shù)。術(shù)后隨訪手術(shù)成功患者無結(jié)石殘留，腎積水減輕，術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。結(jié)論經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)對治療輸尿管中下段結(jié)石是一種安全、有效的治療方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 鈥激光;輸尿管結(jié)石;碎石術(shù)

Clinical analysis of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the teratment of ureteral calculi

YE Ting-yu，ZHANG Jie，HU Yang-jun，et al. Chongyang People's Hospital， Chongyang 437500，China

[Abstract]ObjectiveTo inverstigate the therapeutic effect and technical of holmium laser lithotripsy on the ureteroscopic treatment of ureteral calculi. MethodsWe inverstigated the clinical material on ureteroscopic holmium laser lithotripsy tretment of 100 cases with ureteral calculi. We observed clinically and followed up the cause of leading to operational failure.ResultsIn 100 cases，the numbers of successful cases are 87，6 cases were transferred other therapeutic methods because of stegnosis of inferior ureter，7 cases were transferred ewsl for the calculus sliding to pelvis. Following up the successful cases，we found that no stone remain，nephrohydrosis lessoned and no severe complication occurred.ConclusionUreteroscopic holmium laser lithotripsy treat middle and inferior ureteral calculi can be a safe and effective method and deserve using spreadly.

[Key words]holminm laser; ureteral calculi; lithotripsy

隨著醫(yī)學科級的不斷進步和發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用越來越廣泛，腔鏡治療輸尿管結(jié)石在國內(nèi)外日漸普及，輸尿管鏡碎石術(shù)包括超聲碎石術(shù)、液電碎石術(shù)、氣壓彈道碎石術(shù)和激光碎石術(shù)等。2009年5月—2012年3月間，筆者采用經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者100例，治療效果滿意，現(xiàn)將臨床經(jīng)驗報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本院2009年5月—2012年3月應(yīng)用鈥激光治療100例輸尿管結(jié)石患者，男58例，女42例;年齡22～75歲，平均44歲;病程3天~5年，平均9個月;左側(cè)結(jié)石58例，右側(cè)35例，雙側(cè)7例;單側(cè)輸尿管下段結(jié)石60例，中段結(jié)石21例，上段結(jié)石12例;結(jié)石直徑為0.7～1.8cm，平均1.2cm;合并輸尿管息肉15例，合并尿道狹窄2例。所有患者均存在輕到中度腎積水。所有患者術(shù)前均行雙腎B超及IVP檢查確診。

1.2手術(shù)方法98例患者采用連硬外麻醉，2例高齡患者因脊柱變形采用全身麻醉。體位采用截石位。本院應(yīng)用Stoze輸尿管硬鏡、鈥激光碎石機(科醫(yī)人公司生產(chǎn))?；颊呗樽砗?，先置入一次性導尿管，直視下將輸尿管鏡置入膀胱，尋找到患側(cè)輸尿管口，經(jīng)輸尿管鏡插入3F輸尿管導管，在輸尿管導管引導下將輸尿管鏡置入患側(cè)輸尿管。向上推進輸尿管鏡至結(jié)石下方，置入激光光纖，粉碎結(jié)石為0.1~0.2cm。合并息肉者同時以鈥激光治療。碎石完成后，繼續(xù)進鏡直達腎盂，檢查可視范圍內(nèi)有無結(jié)石殘留或其他病變。8例結(jié)石較小、手術(shù)時間短的患者術(shù)后留置5F輸尿管導管，余常規(guī)留置雙J管。術(shù)后常規(guī)留置foley氏氣囊導尿管。術(shù)后恢復順利導尿管可于3~5天拔除，雙J管常規(guī)術(shù)后1個月拔除。

2結(jié)果

87例患者手術(shù)一次性碎石成功，成功率87%，手術(shù)時間30～75mim，平均45min。6例因輸尿管下段入鏡困難改用后腹腔鏡切開取石術(shù)，7例因結(jié)石在鈥激光擊打過程中滑入腎盂而行終止手術(shù)，術(shù)后行體外沖擊波碎石術(shù)。2例尿道狹窄患者1例行尿道擴張術(shù)，1例先行尿道狹窄內(nèi)切開術(shù)后鈥激光碎石成功。本組15例結(jié)石合并息肉者均用鈥激光汽化切除息肉后碎石成功。術(shù)后住院時間為2~5天，平均3天，術(shù)后1個月行雙腎B超復查，均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

3討論

輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見多發(fā)病，在我國中部及南方發(fā)病率尤高[1]。根據(jù)結(jié)石的部位及大小不同，治療方法也不一樣。一般來說，直徑0.8cm的結(jié)石需要經(jīng)手術(shù)治療[2]。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的日新月異，腔鏡手術(shù)已逐步取代了部分開放手術(shù)方式。激光治療結(jié)石在國內(nèi)越來越普及[3，4]。Ho:YAG激光器是目前眾多外科手術(shù)用激光器中最新的一種，為脈沖式激光器，工作介質(zhì)是包含在釔鋁石榴石晶體中的鈥。鈥激光波長2100nm，可通過軟光纖傳送。光纖末端與結(jié)石表面的水被汽化，形成空泡，將能量傳至結(jié)石，引起結(jié)石碎裂，水吸收了大量的能量，從而減少了對周圍組織的損傷。鈥激光的脈沖方式可以在瞬間產(chǎn)生上千瓦峰值功率，當其照射組織時可以瞬間高溫，引起被照射組織局部迅速變化(如刀割、氣化)，而其脈沖時間短(脈寬僅為250us)，熱傳導范圍高度局限，穿透深度不超過0.5mm[5，6]。由于鈥激光在治療結(jié)石方面的優(yōu)勢，本院對100例輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)輸尿管鏡行鈥激光碎石術(shù)，臨床療效令人滿意。本組100例輸尿管結(jié)石患者，治療成功率達87%，本院認為鈥激光碎石有以下特點：(1)鈥激光粉碎結(jié)石速度快、擊打效率高，對各種成分的結(jié)石都有效，手術(shù)時間短，且縮短了排石時間。本組平均手術(shù)時間為45min，術(shù)后1個月結(jié)石基本排盡。(2)鈥激光同時具有精確切割和氣化軟組織的能力，而且可凝固止血，在碎石過程中可同時切除息肉或切開輸尿管狹段，提高碎石的成功率。 本組12例輸尿管上段結(jié)石患者，7例因結(jié)石在鈥激光擊打過程中滑入腎盂行而終止手術(shù)，術(shù)后改行體外沖擊波碎石術(shù)。筆者的經(jīng)驗為：(1)碎石過程中水泵要保持低壓，既可避免結(jié)石移位，又能減少術(shù)后暫時性腎功能不全的發(fā)生率;(2)鈥激光碎石能量控制在1.0J/10HZ以內(nèi)，如能量過大，結(jié)石容易上移位;(3)粉碎結(jié)石時盡可能從結(jié)石一側(cè)邊緣開始，并將鈥激光光纖輕輕壓住結(jié)石，從結(jié)石遠端開始，逐漸將結(jié)石粉碎。經(jīng)輸尿管碎石在過程中會出現(xiàn)不同程度的輸尿管損傷、水腫、出血、損傷甚至穿孔，妨礙結(jié)石排除，引起感染。因此術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置雙J管，手術(shù)時間較短可留置輸尿管導管。輸尿管鏡操作的熟練程度和手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生有密切的關(guān)系，所以提高輸尿管鏡的操作熟練度，可以明顯減少并發(fā)癥。鈥激光碎石技術(shù)具有安全、高效、對組織損傷小、患者恢復快的特點，常見的并發(fā)癥包括血尿、腰痛、急性腎功能不全等，經(jīng)對癥治療后多可緩解。本組經(jīng)碎石成功的患者，未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。簡而言之，經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)是治療輸尿管中下段結(jié)石的首選手術(shù)方法，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用，但需操作者具備熟練的手術(shù)技巧。

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