【摘要】 目的：定量篩選健康檔案指標(biāo)。方法：綜合利用數(shù)理統(tǒng)計方法，主要包括變異系數(shù)法、相關(guān)矩陣法以及因子分析。結(jié)果：根據(jù)三種統(tǒng)計方法的綜合結(jié)果篩選出健康檔案指標(biāo)。結(jié)論：采用數(shù)理統(tǒng)計方法篩選健康檔案指標(biāo)可以彌補單純采用定性方法的不足，從而使篩選出來的指標(biāo)更具有科學(xué)性。

【關(guān)鍵詞】 統(tǒng)計方法;健康檔案;指標(biāo)

Abstract Objective: To select indicators for health record using quantitative methods. Methods: Multi-method has was used， mainly including CV methods， correlation matrix methods， and factorial analysis. Results: A set of indicators were selected. Conclusion: The use of mathematic statistical methods can be taken to make up for the deficiency of qualitative methods and thus to make the selected indicators more scientific and reasonable.

Key words Statistical methods; Health record; Indicators

健康檔案不但是開展和提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要工具，也是滿足不同層級衛(wèi)生服務(wù)提供者及管理者信息需求的有力保障[1-2]。在新近出臺的《醫(yī)改方案》[3]中明確提出，要“以建立居民健康檔案為重點，構(gòu)建鄉(xiāng)村和社區(qū)衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)平臺”，而目前我國居民健康檔案內(nèi)容還無法滿足相關(guān)要求，因此必須加快進行相關(guān)研究。

在確定健康檔案內(nèi)容及指標(biāo)時，通常要求所篩選的指標(biāo)既方便可得，又要盡量滿足科學(xué)性，即具有一定的靈敏度、代表性與獨立性。本文將探討如何利用數(shù)理統(tǒng)計方法來幫助落實這些篩選原則。

1 資料與方法

整個研究按照：提出指標(biāo)→獲得數(shù)據(jù)→篩選指標(biāo)→確定指標(biāo)的步驟來進行。

1.1 提出指標(biāo) 利用文獻檢索法和專家咨詢法提出健康檔案指標(biāo)并進行充分討論，在取得比較一致意見的基礎(chǔ)上，初步確定需要進行進一步篩選的指標(biāo)體系。

1.2 獲得數(shù)據(jù) 本研究采用現(xiàn)場調(diào)查獲得的數(shù)據(jù)進行分析，所遵循的步驟是：設(shè)計調(diào)查表→現(xiàn)場預(yù)調(diào)查→培訓(xùn)與正式調(diào)查。調(diào)查表設(shè)計：主要圍繞所提出的基本指標(biāo)體系展開集中討論并設(shè)計出調(diào)查表用于現(xiàn)場調(diào)查;現(xiàn)場預(yù)調(diào)查：分別在江蘇省蘇州市和河北省香河縣進行現(xiàn)場預(yù)調(diào)查，根據(jù)入戶預(yù)調(diào)查結(jié)果，對調(diào)查表進行了調(diào)整;培訓(xùn)與正式調(diào)查：為了更好地篩選指標(biāo)，研究遵循城鄉(xiāng)兼顧、東中西地區(qū)全有的原則，選定10個地區(qū)作為調(diào)查地區(qū)：江蘇省蘇州市、山西省太原市、廣東省深圳市、四川省宜賓市、河北省香河縣、浙江省桐鄉(xiāng)市、廣東省南海市、湖北省孝感市、陜西省嵐皋縣、甘肅省榆中縣。在各地區(qū)按照等容量多階段分層隨機抽樣方法進行三階段抽樣，共抽取5 402戶家庭進行調(diào)查，整個調(diào)查工作于2003年1月結(jié)束。

1.3 篩選指標(biāo) (1)建立基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫并清理數(shù)據(jù)，描述各指標(biāo)分布特征，將偏態(tài)數(shù)據(jù)正態(tài)化，為數(shù)據(jù)分析做準(zhǔn)備;(2)利用變異系數(shù)法從靈敏度的角度篩選指標(biāo);(3)建立指標(biāo)之間的相關(guān)矩陣，從代表性和獨立性的角度根據(jù)相關(guān)系數(shù)的大小篩選指標(biāo);(4)利用標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)進行因子分析，從代表性的角度篩選指標(biāo);(5)根據(jù)上述三種數(shù)理統(tǒng)計方法結(jié)果對指標(biāo)進行綜合篩選。結(jié)合指標(biāo)的專業(yè)意義，如果某指標(biāo)在三種方法中至少有兩種方法篩選的結(jié)果排序都很高，則該指標(biāo)入選。

1.4 確定指標(biāo) (1)匯總篩選后的指標(biāo);(2)根據(jù)指標(biāo)特性確定是否納入健康檔案。

2 結(jié)果

2.1 基本指標(biāo)體系分類 利用系統(tǒng)法的原理和方法，將通過文獻檢索法和專家咨詢法所得的指標(biāo)進行匯總和整理。可將健康檔案基本指標(biāo)體系分為以下五大類：社會經(jīng)濟特征指標(biāo)、健康狀況指標(biāo)、健康相關(guān)危險因素指標(biāo)、衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)以及健康所造成的社會經(jīng)濟后果指標(biāo)。在這五大類指標(biāo)中，對于社會經(jīng)濟特征指標(biāo)和記錄衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)的意見比較統(tǒng)一，因此主要對其他三類指標(biāo)進行篩選。

2.2 指標(biāo)篩選 以調(diào)查得到的10個試點地區(qū)5 402戶家庭18 774人的健康及其相關(guān)信息為基礎(chǔ)，通過數(shù)理統(tǒng)計方法對備選指標(biāo)進行系統(tǒng)篩選。因篇幅所限，僅以失能指標(biāo)為例說明篩選過程。

2.2.1 描述指標(biāo)分布特征 指標(biāo)基本特征見表1。表1 指標(biāo)基本特征匯總表為行走情況，B2為自我照顧，B3為日常活動，B4為疼痛或不適，B5為焦慮或抑郁

2.2.2 偏態(tài)指標(biāo)正態(tài)化 對偏態(tài)指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)分別進行平方根或?qū)?shù)處理。

2.2.3 相關(guān)矩陣及相關(guān)系數(shù) 指標(biāo)篩選相關(guān)矩陣結(jié)果見表2。以r0.01(90)= 0.267為界值，判斷任一指標(biāo)與其他指標(biāo)的相關(guān)性。根據(jù)相關(guān)系數(shù)的大小進行選擇，以相關(guān)系數(shù)大于0.330 0為判斷標(biāo)準(zhǔn)。表2 指標(biāo)篩選相關(guān)矩陣結(jié)果

2.2.4 因子分析 指標(biāo)篩選因子分析結(jié)果見表3。表3 指標(biāo)篩選因子分析結(jié)果

2.2.5 綜合篩選 指標(biāo)綜合篩選結(jié)果見表4。表4 指標(biāo)綜合篩選結(jié)果

2.3 確定指標(biāo) 綜合以上分析結(jié)果集體討論確定指標(biāo)。確定后的指標(biāo)體系中的具體指標(biāo)可以分為兩大類型：第一類指標(biāo)客觀性強、比較穩(wěn)定、需要連續(xù)獲得并及時更新，適于通過健康檔案記錄方式來獲得;而第二類指標(biāo)則主觀性比較強、更多涉及個人意愿、內(nèi)容靈活，更適合于發(fā)揮調(diào)查手段的優(yōu)勢來獲得。因此，在確定指標(biāo)時也按這兩大類分別匯總，詳細(xì)結(jié)果見表5。本次研究中主要以第一類指標(biāo)為主，并據(jù)此形成健康檔案常規(guī)記錄的基本指標(biāo)體系。

3 討論

健康檔案是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員全面了解和掌握社區(qū)衛(wèi)生信息資源的工具。系統(tǒng)、全面的健康檔案不但有助于分析居民健康狀況、篩選高危人群和重點服務(wù)人群、作出社區(qū)診斷、開出社區(qū)處方并制定干預(yù)計劃、采取針對性措施提高社區(qū)居民健康水平，而且可以為衛(wèi)生決策部門制定政策提供信息和依據(jù)[4]。為了實現(xiàn)這些功能，必然要求科學(xué)合理地設(shè)計健康檔案內(nèi)容及其指標(biāo)。

在提出和選擇健康檔案內(nèi)容及其指標(biāo)的時候通常采用的是定性方法，比如小組討論和專家咨詢法等。這些方法具有一定的靈活性，提出的指標(biāo)范圍比較廣，而且往往更注重可得性和可操作性，但是缺乏定量證據(jù)的支持。為了彌補定性方法的不足，同時也為了滿足指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)中的靈敏性、代表性和獨立性要求，本研究綜合采用了變異系數(shù)法、相關(guān)矩陣法以及因子分析方法。

變異系數(shù)法主要分析指標(biāo)的離散趨勢，考慮的是指標(biāo)的靈敏性。如果指標(biāo)的離散趨勢小，則用于評價和區(qū)別的能力就弱[5-6];因此，將各指標(biāo)按照變異系數(shù)進行排序，根據(jù)變異系數(shù)的大小來進行指標(biāo)選擇，就可以較好地保證所選指標(biāo)具有靈敏度高的特性。

為了使所選擇的指標(biāo)具有較好的代表性和獨立性，利用指標(biāo)間相關(guān)矩陣作為挑選指標(biāo)的依據(jù)是一種簡便有效的方法[6-7];選擇同類指標(biāo)中與其他指標(biāo)相關(guān)個數(shù)多的指標(biāo)可以使其能夠較強地代表其他指標(biāo)，而選擇同類指標(biāo)中與其他指標(biāo)相關(guān)個數(shù)最少的指標(biāo)，可以使該指標(biāo)的獨立性得到保障。

此外，我們還利用因子分析作為確保所選指標(biāo)具有代表性的另一個方法[8-10]。通過因子分析，我們可以提取對因子貢獻率最大的指標(biāo)，從而保證所選擇的指標(biāo)可以提供同類指標(biāo)中的最大信息量。

根據(jù)各種方法獨立篩選指標(biāo)之后，我們主要結(jié)合專業(yè)知識和指標(biāo)的實際意義來進行綜合分析并加以取舍，最終確定指標(biāo)并組成基本指標(biāo)體系。

值得注意的是，基本指標(biāo)體系中的所有指標(biāo)的特征并不完全相同。第一類指標(biāo)比較穩(wěn)定、客觀性強、需要連續(xù)獲得并及時更新，諸如人體測量指標(biāo)、對衛(wèi)生服務(wù)的利用等指標(biāo)，適合常規(guī)記錄;而第二類指標(biāo)則范圍廣且靈活、主觀性比較強、經(jīng)常涉及個人主觀感受和意愿，諸如對醫(yī)療服務(wù)的滿意度以及未就診的病傷情況等，適合用斷面調(diào)查的方法來收集[11]。因此，第一類指標(biāo)就成為入選健康檔案的最終指標(biāo)。此外，還可以看出，所有指標(biāo)并非在同一層面上，而是可以分成個人特征指標(biāo)、家庭特征指標(biāo)以及社區(qū)特征指標(biāo)三個層次，因此這就提示我們，在設(shè)計健康檔案時也必然要分成三種，即個人健康檔案、家庭健康檔案及社區(qū)健康檔案。表5 健康公平性基本指標(biāo)列表(按特征分)

指標(biāo)分類第一類指標(biāo)第二類指標(biāo)指標(biāo)特征客觀性強、穩(wěn)定、適于連續(xù)收集和及時更新主觀性較強、多涉及主觀意愿和感受、靈活適宜獲取途徑常規(guī)記錄斷面調(diào)查具家庭年收入;家庭年生活消費支出;家庭年食品支出;家庭年衣著日用支出;家庭年交通及通訊支出;家庭年住房、水電燃料支出;家庭年文化教育娛樂支出;家庭年醫(yī)療支出;2.健康狀況指標(biāo)2.1人體測量指標(biāo)(3)：身高;體重;BMI2.2發(fā)病(2)：兩周發(fā)病率;特殊疾病發(fā)病率2.3患病(3)：兩周患病率;半年患病率;特殊疾病患病率2.4失能(2)：失能率;重度失能率2.5死亡(6)：新生兒死亡率;嬰兒死亡率;5歲以下兒童死亡率;孕產(chǎn)婦死亡率;年齡別死亡率;死因別死亡率主觀健康(1)：主觀健康評分;未就診的失能與病傷情況(7)3.健康危險因素指標(biāo)3.1遺傳/生理因素(2)：遺傳病史;體檢結(jié)果3.2環(huán)境因素指標(biāo)：3.2.1家庭環(huán)境(5)：家庭類型;家庭人口數(shù);人均住房面積;飲水類型;廁所類型3.2.2社區(qū)環(huán)境(5)：社區(qū)類型;社區(qū)自然環(huán)境;社區(qū)人口;社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù);社區(qū)醫(yī)務(wù)人員數(shù);3.2.3工作環(huán)境(4)：是否接觸毒物;是否工作條件差;是否工作時間無規(guī)律;是否交通不便3.3生活方式(13)：吸煙率;平均吸煙量;飲酒率;平均飲酒量;母乳喂養(yǎng)率;飲食是否規(guī)律;早餐是否規(guī)律;堅持鍛煉率;平均鍛煉時間;是否從事有益業(yè)余愛好;平均睡眠時間;衛(wèi)生習(xí)慣是否良好;是否定期體檢3.4社會心理因素：3.4.1家庭因素(2)：家庭負(fù)擔(dān)人口比;家庭支持度3.4.2社會資本(2)：人均社會團體成員數(shù);社會交往度心理因素(6)：安全感;社會信任感;生活滿意度;緊張感;疲憊感;失望感4.衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)4.1保健(5)：免疫接種率;產(chǎn)前檢查率;平均產(chǎn)前檢查次數(shù);住院分娩率;產(chǎn)后訪視率4.2醫(yī)療(5)：平均門診次數(shù);門診率;住院率;平均住院次數(shù);手術(shù)率服務(wù)滿意度(2)：門診滿意度;住院滿意度5、健康造成的社會經(jīng)濟后果指標(biāo)5.1其他后果(4)：影響就業(yè)率;造成被辭率;影響結(jié)婚率;影響生育率直接經(jīng)濟損失(2)：醫(yī)療費用;附加費用間接經(jīng)濟損失(3)：誤工損失費用;他人誤工損失;照顧他人誤工費用 注：括號內(nèi)數(shù)字為核心指標(biāo)個數(shù)。