作者：陳文強 黃小波 李宗信 王芬 王寧群

【摘要】 目的 應用路徑分析的方法對頸動脈粥樣硬化中醫證候轉化進行定量分析。方法 收集397例頸動脈粥樣硬化患者臨床資料，對患者中醫證候進行路徑分析。結果 ①精髓虧虛證的發生受到痰濁內阻證和血瘀證的顯著影響;②氣虛證的發生受到精髓虧虛證、痰濁內阻證和血瘀證的顯著影響;③痰濁內阻證的發生受到氣虛證、血瘀證和氣滯證的顯著影響;④血瘀證的發生受到氣虛證、痰濁內阻證和氣滯證的顯著影響;⑤氣滯證的發生受到痰濁內阻證和血瘀證的顯著影響。結論 在頸動脈粥樣硬化的發病過程中，包含了“虛”與“損”兩方面的因素，而這兩者之間又可以相互影響與轉化，形成不同證候之間的轉化。路徑分析能夠定量描述頸動脈粥樣硬化的中醫證候轉換關系。

【關鍵詞】 頸動脈粥樣硬化;路徑分析;中醫證候

【Abstract】 Objective To analyze the traditional Chinese medicine (TCM) syndromes of carotid arteriosclerosis (CA)， by the way of path analysis. Methods 237 CA patients were researched， and their symptoms， tongues and pulses were recorded. Then path analysis way was used to analyze these patients’ TCM syndromes. Results Marrow deficiency was induced by phlegm stasis and blood stasis; qi deficiency was induced by marrow deficiency， phlegm stasis and blood stasis; phlegm stasis was induced by qi deficiency， blood stasis and qi stasis; blood stasis was induced by qi deficiency， phlegm stasis and qi stasis; qi stasis was induced by phlegm stasis and blood stasis. Conclusions In CA TCM syndromes， deficiency and hurt are two important factors. These two factors could influence each other， and show different syndromes. And the way of path analysis could help analyze the CA patients’ TCM syndromes.

【Key words】 Carotid arteriosclerosis; Path analysis; TCM syndrome

目前認為頸動脈硬化的發生是由于致傷因素和血管反應之間復雜的相互作用的結果。顱外頸動脈作為腦血管的上游血管，通過血栓栓塞或血流動力學末梢低灌注導致缺血缺氧從而誘發急性腦血管病，是引起腦梗死的重要危險因素〔1〕。由于頸動脈位置表淺，而彩色多普勒超聲作為一種無創檢查手段，能準確的診斷頸動脈硬化斑塊的形成以及頸動脈的情況，因此為深入探討頸動脈粥樣硬化中醫證候規律，本研究應用路徑分析的方法，對經超聲診斷為頸動脈硬化患者的中醫證候之間相互轉化的規律進行初步定量分析，為指導臨床治療提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 2005年9月至2007年10月在首都醫科大學宣武醫院收集397例頸動脈粥樣硬化患者。其中，男211例，年齡48～79〔平均(60.70±11.34)〕歲;女186例，年齡45～77〔平均(62.04±10.28)〕歲。患者有頭暈、失眠、記憶力下降癥狀及周圍血管硬化體征。吸煙82例，原發性高血壓59例，2型糖尿病74例，心電圖提示陳舊性心肌梗死33例，心律失常5例。全部患者近2 w均無感染性疾病，不伴免疫性疾病或惡性腫瘤，無嚴重的心、肝、腎疾病，CT 或MRI檢查除外無癥狀性腦梗死，不伴短暫性腦缺血發作(TIA)。

1.2 診斷標準 飛利浦IU22型彩色多普勒對頸內外動脈分叉處及其上、下1.0～1.5 cm的范圍內進行檢測。將頸動脈內膜中層厚度(IMT)的檢測結果作為頸動脈粥樣硬化的判定標準。以1.0 mm≤IMT<1.5 mm為頸動脈硬化病變期;IMT≥1.5 mm，且增厚的內膜向血管腔內凸出確定為有斑塊形成〔2〕。

1.3 調查方法 參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》〔2〕、《中醫臨床診療術語——證候部分》〔3〕和高等醫藥院校《中醫診斷學》〔4〕第5版相關內容及本文前期研究結果〔5〕，制定中醫四診調查表，由2位副主任醫師職稱以上的醫師根據診斷標準分別對患者的中醫辨證進行獨立診斷，將頸動脈粥樣硬化分別辨證為精髓虧虛證、痰濁內阻證、血瘀證、氣滯證和氣虛證。剔除兼夾證和辨證不統一的情況。調查完畢后，數據納入在線調查數據庫。

1.4 統計學分析 使用SAS8.0軟件進行路徑分析。

2 結 果

根據中醫病機理論，進行充足模式路徑分析，說明各變量間可能的因果關系，再用求線性回歸系數的方法求出路徑系數，畫出限制模式路徑圖。從分析結果中可以發現：①精髓虧虛證的發生受到痰濁內阻證和血瘀證的顯著影響;②氣虛證的發生受到精髓虧虛證、痰濁內阻證和血瘀證的顯著影響;③痰濁內阻證的發生受到氣虛證、血瘀證和氣滯證的顯著影響;④血瘀證的發生受到氣虛證、痰濁內阻證和氣滯證的顯著影響;⑤氣滯證的發生受到痰濁內阻證和血瘀證的顯著影響。見表1，圖1。表1 頸動脈硬化中醫病機限制模式下的路徑分析

3 討 論

頸動脈粥樣硬化是全身性動脈硬化的一部分，頸動脈因廣泛硬化、斑塊形成、管腔狹窄及阻塞而使腦血流量減少，在臨床上出現頭痛、頭昏、頭暈、行走不穩等癥狀，并導致梗死等多種疾病的發生〔6〕。作為老年性疾病，患者的年齡、性別以及基礎疾病是發生頸動脈粥樣硬化的重要危險因素〔7〕。目前認為頸動脈粥樣硬化的發生是由于致傷因素和血管反應之間復雜的相互作用的結果〔8〕。中醫經典文獻中雖無頸動脈粥樣硬化的病名，但根據臨證表現，多以眩暈、頭痛、失眠健忘、肢體麻木、活動無力、言語不清、思維遲鈍等特征及其發展演變規律，將其歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“不寐”、“健忘”、“虛損”、“中風”、“癡呆”等范疇，與“痰”、“瘀”等因素有密切關系〔9，10〕。

路徑分析作為一種探索性的分析方法，對理論上有可能的因果關系進行探索。在路徑圖中，用節點代表變量，用箭頭表示變量之間的相互影響，即因果關系，通過路徑系數的大小，判斷變量影響力的大小。這種定量計算的結果大大縮小了以往全憑主觀推理判斷所造成的誤差，使中醫證候轉化規律的分析更具客觀性，并在一定程度上克服中醫學本身在形成與發展過程中具有的規范性較差等弱點，從而提高對頸動脈粥樣硬化中醫證候轉化規律判斷的規范性和準確性。

在頸動脈粥樣硬化中醫證候轉化關系中，痰濁內阻證和瘀血證占有最重要的地位，這兩型證候分別對其他證候的發生形成影響，并且二者之間也發生了影響與轉換。這說明頸動脈粥樣硬化發病過程中，痰瘀兩者密切相關：痰濁內生，阻滯脈道，而致血液凝滯，留為瘀血，發為血瘀證，如《金匱要略》云：“血不利則為水”;或瘀血停留，閉阻氣道，氣不化水，變生痰濁，如《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成巢囊”。痰乃津液之變，瘀為血液凝滯，由于津血同源，因此痰瘀相互滲透，相互轉化。而且，痰瘀的這種同源關系也決定了痰濁、瘀血不僅可以單獨致病，還可因痰致瘀，因瘀致痰，二者相互衍生，終致痰瘀互結。總體看來，痰濁與瘀血在頸動脈粥樣硬化發病過程中，既是病理產物，又是致病因素，是陰精為病的兩個不同方面的表現形式，因此有分有合，屬于同源異物。

另外，在頸動脈粥樣硬化中，精髓虧虛與氣虛證可以受到多種因素的影響而發生，兩種證候對其他證候的出現也構成了一定的影響。主要是因為頸動脈粥樣硬化中“虛”有其生理致虛和病理致虛的生理病理基礎，生理致虛多與人體衰老有關。頸動脈粥樣硬化患者多以中老年人為主，隨著人體衰老腎虛五臟必虛，而五臟之虛又“窮必極腎”，影響腎之精氣，腎精不足，精不化氣，元氣不足，五臟之氣化乏源。氣虛無力行血而致血瘀;氣不化津，則為痰濁;痰瘀閉阻氣道，則成氣滯。腎能藏精生髓，髓通于腦，年老腎虧，精髓漸空，則腦海失充。精不化氣，則肝氣失用，失其疏泄推動之職，而致氣虛血瘀。另外，由于生理功能上的相互聯系，氣虛、精髓虧虛、痰濁內阻、瘀血停留與氣滯之間在頸動脈粥樣硬化發病過程中可以相互關聯轉化，所謂“至虛之處，便是留邪之地”。同時，痰阻、血瘀、氣滯等因素相互影響，長期侵襲，損害腦絡，久病入絡，耗氣傷精，則可導致氣虛與精髓虧虛的出現。

在頸動脈粥樣硬化的硬化發病過程中，實際包含了“虛”與“損”兩方面的因素，而這兩者之間又可以相互影響與轉化，因此，腦絡瘀阻，因衰致損，因損致虛，虛損并見，虛實夾雜是頸動脈粥樣硬化的病機關鍵。頸動脈粥樣硬化的治療則應在目前重點使用活血藥物治療的基礎上〔11，12〕，針對虛損并存的病機特點，合理進行“補虛”和“祛損”治療。