【關鍵詞】巨大甲狀腺腫瘤氣管狹窄麻醉處理 體會

巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管，使氣管變異，造成呼吸困難，患者在手術期間有發生呼吸道梗阻甚至窒息死亡的危險，在麻醉處理中有其的特殊性。因此，對于如何選擇麻醉方法以及如何保持呼吸道通暢是保障手術成功的關鍵。我院2010年共做甲狀腺手術678例次，有16例病人氣管狹窄（5～9mm），16例甲狀腺壓迫氣管手術的麻醉中，采取經口氣管內插管靜脈復合全麻或經口氣管內插管靜脈復合全麻十頸叢神經阻滯麻醉，過程較順利，取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1本組巨大甲狀腺引起氣管狹窄病人16例，男性5例，女性11例，年齡17～78歲，平均47.5歲，病程6個月～26年。全部病例術前均無呼吸困難征，氣管最窄內徑：5～9mm。

1.2所有病例術前均行頸部X線檢查，以了解氣管受壓及移位情況，常規做支纖鏡檢查，了解氣管內在的情況與受壓的長度及能通過多少號氣管導管等。麻醉前到病房查閱病歷與訪視病人，了解病人的情況及病人的張口度，術前用東莨菪堿0.3mg、苯巴比妥鈉0.1g肌注。全組病例有5例采用經口氣管內插管靜脈復合全麻，11例病人采用經口氣管內插管靜脈復合全麻十頸叢神經阻滯麻醉。5例采用經口氣管內插管靜脈復合全麻是：2%利多卡因咽喉部噴入粘膜表面進行完善的表面麻醉，面罩吸氣，輔以靜注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，給予靜注舒芬太尼6～1.0μg/kg鎮靜鎮痛藥，保持病人自主呼吸，以喉鏡暴露聲門，經口進行氣管內插管，完成插管后，靜注羅庫溴銨0.6～1mg/kg，接上麻醉機行控制呼吸。麻醉維持：微量泵持續靜注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，間斷給予靜注舒芬太尼6～1.0μg/kg和羅庫溴銨0.6～1mg/kg。

經口氣管內插管靜脈復合全麻十頸叢神經阻滯麻醉方法是:先行頸叢神經阻滯麻，爾后按口氣管內插管靜脈復合全麻操作方式進行，術中用靜注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，間斷給予靜注舒芬太尼6～1.0μg/kg與使用氨氟醚吸入維持麻醉，保留病人自主呼吸與吸氧；術中嚴密監測病人生命體征的變化。術畢待患者恢復拔管指征后，拔除氣管導管時先將導管退至聲門下，觀察有無呼吸道梗阻及氣管軟化情況，觀察無呼吸異常時將導管完全拔除。

2結果

16例病人均為清醒插管，術中使用肌松藥3例，7例使用靜十吸入麻醉，6例使用頸叢十靜脈復合麻醉。出現插管困難7例，有1例病人，反復6次插管難以越過狹窄部位，后經纖維支氣管鏡引導下插管才成功，另有6例病人，術前檢查病人能看到懸雍垂，但在插管時，使用普通麻醉咽喉鏡暴露會厭困難，最后使用特殊麻醉咽喉鏡插管才成功，本組病人使用ID5.0～6.0氣管導管5例，ID6.5～7.0氣管導管11例，全部病例無麻醉并發征，術后恢復良好出院。 3討論

3.1麻醉選擇凡因氣管受壓者均選用氣管插管全身麻醉，其特點是任何手術體位都能保持呼吸道通暢，隨時清理呼吸道分泌物，并能防止異物進入氣管內，便于實施輔助呼吸和給氧。由于巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管或由于甲狀腺術后復發而引起氣管變狹，由于這些原因，而要求經口氣管插管；所以術前必須詳細了解病史；病人是否有呼吸、張口度等的改變，氣管正側位片可清楚了解腫瘤與氣管的關系，胸、頸部CT檢查則能明確肺臟的情況與氣管受壓形狀與部位及氣管受壓的位置、長度和具體內徑大小，行纖維支氣管鏡檢查了解氣道內的變化及能進多少號氣管導管，這對實施氣管內插管全身麻醉有著重要的意義。

3.2麻醉誘導宜選用小劑量鎮靜鎮痛藥，配合完善的表面浸潤麻醉或頸叢麻醉后清醒氣管內插管。右旋美托咪啶、異丙酚是一種新型靜脈麻醉藥，起效快，作用時間短，易調節麻醉深度，與舒芬太尼合用靜脈輸注，可使病人保持自主呼吸下插管，又能有效減少氣管插管的應激反應。

3.3氣管插管是保證通氣的重要環節這種外在壓迫引起的氣管狹窄與氣管內腫瘤占據氣管腔所致的氣道阻塞不同。氣管內腫瘤氣管插管較易損傷腫瘤引起出血，或是腫瘤脫落造成呼吸道梗阻。選用的氣管導管要適宜，以保證能通過狹窄的部位。由于腫瘤壓迫使氣道呈S型變異，將患者體位適當調整，可使插管成功率可顯著提高。插管操作力求嫻熟，動作輕柔，避免組織損傷。本組病例氣管導管一次成功9例，1例在纖維支氣管鏡引導下插管成功。使用特殊麻醉咽喉鏡清醒插管6例，全部病例無麻醉并發征，術后恢復良好出院。

3.4麻醉管理巨大甲狀腺切除手術過程中，創面大，加上頸部血管豐富，局部刺激及壓迫易導致血壓、心率和呼吸的改變，麻醉管理十分重要。尤其在手術操作觸動甲狀腺時應注意防止氣管導管受壓和脫出，手術剝離腫瘤及止血過程中由于過度刺激易發生心跳驟停，應加強麻醉管理和監測。術中應與手術醫師保持密切的聯系，了解受壓氣管壁有無破壞。對疑有氣管軟化可能術畢須行氣管切開術者，術畢待患者完全清醒才能拔管，同時手術醫師不能離開，備好氣管切開包。本組有6例病人術畢即行氣管切開，10例行氣管懸吊術均能安全拔管。

4體會

4.1行氣管狹窄病人的麻醉，最安全的是行清醒氣管內插管。

4.2術前有條件的必須行胸頸部CT檢查及行纖維支氣管鏡檢查，以保證病人的生命安全。

4.3使用右旋美托咪啶和吸入麻醉，術畢前30分鐘必須停用，這樣病人才能及時蘇醒。

4.4術中使用ID5.0或6.0氣管導管（成人）與肌松藥維持麻醉的病人，要注意氣道與乏氧的問題。

4.5術畢后。行氣管拔管，一定要病人完全清醒，符合拔管條件，把氣管導管退至到術前氣管狹窄部上方，觀察10分鐘，病人無呼吸改變后才能拔管，以策安全。

4.6在基層醫院。最好能配備纖維支氣管鏡及特殊麻醉咽喉鏡，以保證麻醉的順利進行！