【關(guān)鍵詞】巨大甲狀腺腫瘤氣管狹窄麻醉處理 體會(huì)

巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管，使氣管變異，造成呼吸困難，患者在手術(shù)期間有發(fā)生呼吸道梗阻甚至窒息死亡的危險(xiǎn)，在麻醉處理中有其的特殊性。因此，對(duì)于如何選擇麻醉方法以及如何保持呼吸道通暢是保障手術(shù)成功的關(guān)鍵。我院2010年共做甲狀腺手術(shù)678例次，有16例病人氣管狹窄（5～9mm），16例甲狀腺壓迫氣管手術(shù)的麻醉中，采取經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻或經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻十頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，過(guò)程較順利，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1本組巨大甲狀腺引起氣管狹窄病人16例，男性5例，女性11例，年齡17～78歲，平均47.5歲，病程6個(gè)月～26年。全部病例術(shù)前均無(wú)呼吸困難征，氣管最窄內(nèi)徑：5～9mm。

1.2所有病例術(shù)前均行頸部X線檢查，以了解氣管受壓及移位情況，常規(guī)做支纖鏡檢查，了解氣管內(nèi)在的情況與受壓的長(zhǎng)度及能通過(guò)多少號(hào)氣管導(dǎo)管等。麻醉前到病房查閱病歷與訪視病人，了解病人的情況及病人的張口度，術(shù)前用東莨菪堿0.3mg、苯巴比妥鈉0.1g肌注。全組病例有5例采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻，11例病人采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻十頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。5例采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻是：2%利多卡因咽喉部噴入粘膜表面進(jìn)行完善的表面麻醉，面罩吸氣，輔以靜注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，給予靜注舒芬太尼6～1.0μg/kg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，保持病人自主呼吸，以喉鏡暴露聲門，經(jīng)口進(jìn)行氣管內(nèi)插管，完成插管后，靜注羅庫(kù)溴銨0.6～1mg/kg，接上麻醉機(jī)行控制呼吸。麻醉維持：微量泵持續(xù)靜注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，間斷給予靜注舒芬太尼6～1.0μg/kg和羅庫(kù)溴銨0.6～1mg/kg。

經(jīng)口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻十頸叢神經(jīng)阻滯麻醉方法是:先行頸叢神經(jīng)阻滯麻，爾后按口氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全麻操作方式進(jìn)行，術(shù)中用靜注右旋美托咪啶0.6～1.0μg/kg或丙泊酚1～2mg/kg/h，間斷給予靜注舒芬太尼6～1.0μg/kg與使用氨氟醚吸入維持麻醉，保留病人自主呼吸與吸氧；術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征的變化。術(shù)畢待患者恢復(fù)拔管指征后，拔除氣管導(dǎo)管時(shí)先將導(dǎo)管退至聲門下，觀察有無(wú)呼吸道梗阻及氣管軟化情況，觀察無(wú)呼吸異常時(shí)將導(dǎo)管完全拔除。

2結(jié)果

16例病人均為清醒插管，術(shù)中使用肌松藥3例，7例使用靜十吸入麻醉，6例使用頸叢十靜脈復(fù)合麻醉。出現(xiàn)插管困難7例，有1例病人，反復(fù)6次插管難以越過(guò)狹窄部位，后經(jīng)纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管才成功，另有6例病人，術(shù)前檢查病人能看到懸雍垂，但在插管時(shí)，使用普通麻醉咽喉鏡暴露會(huì)厭困難，最后使用特殊麻醉咽喉鏡插管才成功，本組病人使用ID5.0～6.0氣管導(dǎo)管5例，ID6.5～7.0氣管導(dǎo)管11例，全部病例無(wú)麻醉并發(fā)征，術(shù)后恢復(fù)良好出院。 3討論

3.1麻醉選擇凡因氣管受壓者均選用氣管插管全身麻醉，其特點(diǎn)是任何手術(shù)體位都能保持呼吸道通暢，隨時(shí)清理呼吸道分泌物，并能防止異物進(jìn)入氣管內(nèi)，便于實(shí)施輔助呼吸和給氧。由于巨大甲狀腺腫瘤壓迫氣管或由于甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)而引起氣管變狹，由于這些原因，而要求經(jīng)口氣管插管；所以術(shù)前必須詳細(xì)了解病史；病人是否有呼吸、張口度等的改變，氣管正側(cè)位片可清楚了解腫瘤與氣管的關(guān)系，胸、頸部CT檢查則能明確肺臟的情況與氣管受壓形狀與部位及氣管受壓的位置、長(zhǎng)度和具體內(nèi)徑大小，行纖維支氣管鏡檢查了解氣道內(nèi)的變化及能進(jìn)多少號(hào)氣管導(dǎo)管，這對(duì)實(shí)施氣管內(nèi)插管全身麻醉有著重要的意義。

3.2麻醉誘導(dǎo)宜選用小劑量鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，配合完善的表面浸潤(rùn)麻醉或頸叢麻醉后清醒氣管內(nèi)插管。右旋美托咪啶、異丙酚是一種新型靜脈麻醉藥，起效快，作用時(shí)間短，易調(diào)節(jié)麻醉深度，與舒芬太尼合用靜脈輸注，可使病人保持自主呼吸下插管，又能有效減少氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)。

3.3氣管插管是保證通氣的重要環(huán)節(jié)這種外在壓迫引起的氣管狹窄與氣管內(nèi)腫瘤占據(jù)氣管腔所致的氣道阻塞不同。氣管內(nèi)腫瘤氣管插管較易損傷腫瘤引起出血，或是腫瘤脫落造成呼吸道梗阻。選用的氣管導(dǎo)管要適宜，以保證能通過(guò)狹窄的部位。由于腫瘤壓迫使氣道呈S型變異，將患者體位適當(dāng)調(diào)整，可使插管成功率可顯著提高。插管操作力求嫻熟，動(dòng)作輕柔，避免組織損傷。本組病例氣管導(dǎo)管一次成功9例，1例在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下插管成功。使用特殊麻醉咽喉鏡清醒插管6例，全部病例無(wú)麻醉并發(fā)征，術(shù)后恢復(fù)良好出院。

3.4麻醉管理巨大甲狀腺切除手術(shù)過(guò)程中，創(chuàng)面大，加上頸部血管豐富，局部刺激及壓迫易導(dǎo)致血壓、心率和呼吸的改變，麻醉管理十分重要。尤其在手術(shù)操作觸動(dòng)甲狀腺時(shí)應(yīng)注意防止氣管導(dǎo)管受壓和脫出，手術(shù)剝離腫瘤及止血過(guò)程中由于過(guò)度刺激易發(fā)生心跳驟停，應(yīng)加強(qiáng)麻醉管理和監(jiān)測(cè)。術(shù)中應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師保持密切的聯(lián)系，了解受壓氣管壁有無(wú)破壞。對(duì)疑有氣管軟化可能術(shù)畢須行氣管切開術(shù)者，術(shù)畢待患者完全清醒才能拔管，同時(shí)手術(shù)醫(yī)師不能離開，備好氣管切開包。本組有6例病人術(shù)畢即行氣管切開，10例行氣管懸吊術(shù)均能安全拔管。

4體會(huì)

4.1行氣管狹窄病人的麻醉，最安全的是行清醒氣管內(nèi)插管。

4.2術(shù)前有條件的必須行胸頸部CT檢查及行纖維支氣管鏡檢查，以保證病人的生命安全。

4.3使用右旋美托咪啶和吸入麻醉，術(shù)畢前30分鐘必須停用，這樣病人才能及時(shí)蘇醒。

4.4術(shù)中使用ID5.0或6.0氣管導(dǎo)管（成人）與肌松藥維持麻醉的病人，要注意氣道與乏氧的問題。

4.5術(shù)畢后。行氣管拔管，一定要病人完全清醒，符合拔管條件，把氣管導(dǎo)管退至到術(shù)前氣管狹窄部上方，觀察10分鐘，病人無(wú)呼吸改變后才能拔管，以策安全。

4.6在基層醫(yī)院。最好能配備纖維支氣管鏡及特殊麻醉咽喉鏡，以保證麻醉的順利進(jìn)行！