作者：殷凱，徐魯白，周斌，王繼生，許家，胡海，蔡景理

【摘要】 目的 ：探討經乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術的手術方法及療效。方法：回顧分析2004年1月-2008年12月間，由同一組醫師完成的130例經乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術的臨床資料。按手術方式改進前后分為2組（A組、B組），A組30例，B組100例，比較兩組的手術時間、出血量、術后引流量、術后住院時間和并發癥。結果：130例患者均順利進行腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術，3例出現術后喉返神經暫時性損傷，6例皮下瘀斑。B組的手術時間及術中出血量明顯少于A組（P <0.05），兩組間的術后并發癥發生率均未見統計學差異（P >0.05）。結論：腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術安全可靠，具有良好的美容效果，改進手術操作步驟后可縮短手術時間，減少出血量，具有推廣價值。

【關鍵詞】 甲狀腺切除術 ；腹腔鏡術

微創甲狀腺手術自2000年由Ohgami[1]首次開展以來，由于其安全可靠，美容效果良好，具有廣闊的發展、推廣空間。但由于甲狀腺血供豐富，毗鄰重要神經，需要有一定常規甲狀腺手術及腔鏡手術經驗的醫師開展，因而限制了本手術方式的推廣與發展。本研究統計了溫州醫學院附屬第二醫院自2004年1月至2008年12月所行的130例經乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術病例的臨床資料，探討此手術方式及療效，及如何進一步改進和完善，加快該手術技術的推廣。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2004年1月1日至2008年12月31日，在我科130例腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術。患者年齡14～57歲，平均33.6歲，其中男性12例，女118例， 病例均選擇單個甲狀腺良性腫瘤，良性腫瘤直徑1～3 cm，手術方式均為經乳暈入路甲狀腺部分切除術。手術醫師均為具有5年以上甲狀腺開放手術經驗及200例以上腹腔鏡其他手術經驗的同一組醫師。

1.2 方法

按手術方式改進前、后分為2組（A組、B組），A組30例，B組100例，對照兩個階段的手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后并發癥等指標進行對照研究。數據分析采用卡方檢驗和t檢驗。

2 結果

130例手術均未轉為開放手術。各項手術相關指標及比較見表1。A組的手術時間，術中出血量明顯多于B 組，差異有顯著性。B組術后引流量多于A組，差異有顯著性。兩組之間住院時間差異無顯著性。術后并發癥為喉返神經損傷導致暫時性聲音嘶啞及皮下淤血，A組4例，2例為喉返神經暫時性損傷，2例為皮下瘀斑；B組8例，1例為喉返神經暫時性損傷，7例皮下瘀斑，兩組間的術后并發癥發生率差異均無顯著性。

3 討論

3.1 腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術特點 女性多發是甲狀腺腫瘤的特點之一，而且很大部分為年輕女性。這部分患者對外貌有較高要求。常規甲狀腺手術由于疤痕較長，年輕女性患者在術后易產生一定心理壓力，對社會生活造成一定影響。而腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術由于疤痕隱蔽，美容效果優秀，對患者術后生活影響較小，受到眾多女性患者的歡迎。但微創甲狀腺手術步驟較復雜，建立皮下隧道較長；且腺體毗鄰重要血管及神經，對于術者操作要求較高；同時要求術者具有一定的開放甲狀腺手術及腔鏡手術經驗；這些特點均限制了腔鏡甲狀腺手術的普及。

3.2 腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術注意點及改進

3.2.1 腔鏡視角下的解剖層次：豐富的腔鏡手術經驗及熟悉腔鏡視角下的解剖層次是腔鏡甲狀腺手術的基礎，術者在進行一定數量的腔鏡甲狀腺手術，充分了解了胸壁，頸部及甲狀腺解剖層次結構后，才能縮短建立通路及良性腫瘤切除的操作時間，并減少不必要的術中出血，避免皮下瘀斑、血腫、神經損傷等并發癥的發生，這個過程即為腔鏡甲狀腺手術的學習曲線。腔鏡甲狀腺手術要在胸前、頸前深筋膜層下分離出一個潛在空間，在腔鏡甲狀腺手術的早期學習階段，容易出現分離的層次不恰當，建立空間時間過長，并容易出現皮下瘀斑等并發癥，更危險的是出現喉返神經損傷的并發癥。我們的研究表明：前30例（A組）腔鏡甲狀腺手術的手術時間及出血量明顯多于30例以后的腔鏡甲狀腺手術，差異有顯著性。從手術并發癥來看，A組的并發癥發生率大于B組，盡管沒有明顯的統計學差異。

3.2.2 術前定位：術前除了常規B超檢查明確腫塊大小外，還建議檢查頸部CT，CT檢查的優點在于良好的定位能力，不但可以明確腫塊的大小，還能確定其位置，進而推測其與喉返神經的大概距離，使術者在術中避免盲目的分離甲狀腺組織而損傷喉返神經。對于位置表淺，與喉返神經距離較遠的腫塊，術者可更有把握地進行腫瘤切割操作，避免因長時間觀察及判斷而延長手術時間。

3.2.3 術中操作

3.2.3.1 建立皮下通路方法改進：經胸骨、乳暈入路腔鏡甲狀腺良性腫瘤手術首先需建立較長的皮下通路，為了減少此步驟的出血，需要注射腎上腺素生理鹽水溶液，再用超聲刀分離皮下筋膜至頸部，建立3條隧道。我科在開始階段在全部操作區域注射分離液，并從胸骨、乳暈切口開始分離皮下間隙。但隨著手術例數的增加，我們發現上述方法存在弊端，大量注射分離液減少出血的同時也造成組織水腫，在超聲刀進行皮下分離時形成大量水霧，影響操作視野，并因需要頻繁擦拭鏡頭而延長手術時間。而3條通路并非全部需要創造大量空間，輔助鉗通道與鏡頭通道位置相對固定，只有操作鉗需要較大游離空間，常規分離全部操作區皮下筋膜并非必要。

我科遂改進這兩個步驟：腎上腺素生理鹽水溶液用量由開展手術初期的40 mL左右減少到后期15 mL左右，僅在切口附近及TROCAR通路處注射腎上腺素溶液，而操作區域中、上部分不予注射， 僅采用超聲刀分離便可達到較好的止血效果。輔助鉗通路及鏡頭通路皮下不予大面積分離（見圖1），直接置入TROCA僅分離操作鉗通路皮下筋膜，形成必要的操作空間。改進之后，注射及分離皮下筋膜的時間可在一定程度上縮短。

3.2.3.2 分離、切除技術改進：在分離皮下筋膜時，開始階段我們采用的手法為超聲刀鉗夾組織，再燒灼離斷。而操作逐漸熟練之后，我們采取“推刀”離斷組織，即不鉗夾組織，而將超聲刀金屬頭推擠組織，并同時燒灼，即可將組織分離。由于同時存在鈍性分離及熱分離，不但提高了皮下筋膜分離速度，也保證了止血效果。在暴露甲狀腺時，初期我們將頸前肌離斷，后期則采用鈍性分離，推開，暴露甲狀腺，在手術完成后可節省縫合離斷肌肉的時間。

切除甲狀腺良性腫瘤時，由于腔鏡下超聲刀控制性即準確性不及開放手術中的電刀，因此根據術前CT腫塊定位進行切除尤為重要，對于表淺腫塊，可遠離甲狀腺背側，緊貼甲狀腺真被膜切除腫塊；對于位置較深的腫塊，需小心操作，鉗夾燒灼時刀頭有意識偏向上方，并避免對組織進行長時間的燒灼，刀頭不可鉗夾過多、過深，以免熱傳導損傷喉返神經[2]，我科前期出現的喉返神經暫時性損傷即由于未采取CT定位，無法準確估計腫塊位置，超聲刀燒灼至熱損傷造成的。