作者：潘修勇 楊進華 吳永茂

【摘要】 目的 探討分化型甲狀腺癌術(shù)式的選擇、并發(fā)癥的發(fā)生情況及療效。方法 回顧性分析確診并經(jīng)手術(shù)治療的244例分化型甲狀腺癌患者的臨床資料，比較初次和再次手術(shù)的療效及并發(fā)癥情況。結(jié)果 244例均得到隨訪，隨訪時間1～12年，期間死亡4例。初次和再次手術(shù)組5年和10年生存率及兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 對于分化型甲狀腺癌，只要術(shù)式選擇恰當(dāng)，患者的預(yù)后良好，且可降低并發(fā)癥的發(fā)生率；再次手術(shù)者仍可有較好的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 分化型甲狀腺癌； 外科； 手術(shù)治療

對分化型甲狀腺癌的治療，國外主張對所有患者行甲狀腺次全或全切除，術(shù)后行同位素內(nèi)放射和甲狀腺素抑制治療。國內(nèi)有部分學(xué)者主張對部分高危的分化型甲狀腺癌患者才行甲狀腺全切除加術(shù)后內(nèi)放射和甲狀腺素治療；對低危患者行單側(cè)腺葉加峽部切除術(shù)，術(shù)后長期予甲狀腺激素抑制治療。1995年2月～2008年2月我院收住并手術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者244例，術(shù)前均明確診斷，現(xiàn)將治療情況報告分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組244例患者中，男60例，女184例，男女之比為1∶3.1；年齡17～70歲，平均34.6歲，其中≤45歲160例，＞45歲84例；乳頭狀癌204例，濾泡狀癌40例；單側(cè)癌172例，雙側(cè)癌72例；淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者212例，已轉(zhuǎn)移者32例；腫塊直徑＜2 cm者213例，≥2 cm者31例。

1.2 術(shù)前診斷 244例中經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診149例；臨床診斷甲狀腺癌術(shù)中病理檢查確診62例；以頸淋巴結(jié)腫大就診活檢明確診斷33例。

1.3 治療方法 ①初次手術(shù)：對于低危患者(甲狀腺乳頭狀癌腫塊局限在甲狀腺一葉內(nèi)，有包膜，腫塊直徑＜2 cm，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，年齡≤45歲)且無淋巴結(jié)腫大，行甲狀腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(125例)；對結(jié)節(jié)位于峽部或兩葉內(nèi)均有結(jié)節(jié)者，行甲狀腺近全切或全切除術(shù)，同時追加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃(68例)。對于非低危患者(如濾泡性甲狀腺癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者等)行甲狀腺近全切或全切除術(shù)，同時行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)(51例)。②再次手術(shù)：因復(fù)發(fā)而再次手術(shù)者31例，其中，殘葉切除14例；頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)11例；殘葉切除加頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)5例；胸骨切除1例。術(shù)后患者均行甲狀腺激素替代治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后的復(fù)發(fā)率比較 244例在我院行初次手術(shù)治療的分化型甲狀腺癌中，復(fù)發(fā)31例，復(fù)發(fā)率為12.7%；其中，對側(cè)腺葉復(fù)發(fā)10例，同側(cè)腺葉復(fù)發(fā)13例，區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)6例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移2例；死亡3例。31例復(fù)發(fā)者經(jīng)二次手術(shù)并隨訪，4例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為12.9%，其中，對側(cè)腺葉復(fù)發(fā)1例，同側(cè)腺葉復(fù)發(fā)1例，區(qū)域淋巴結(jié)無復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移1例，死亡1例。初次和再次手術(shù)的復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩次手術(shù)的療效比較 244例均得到隨訪，隨訪時間1～12年，期間死亡4例，其中死于肺轉(zhuǎn)移2例，乳腺轉(zhuǎn)移2例。兩組隨訪結(jié)果，初次手術(shù)組5年生存率與10年生存率分別為87.3%、85.9%；再次手術(shù)組5年生存率與10年生存率分別為78.2%、76.8%。兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 兩次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表1。首次與再次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。表1 兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

3.1 分化型甲狀腺癌的診斷 分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，是最常見的甲狀腺惡性腫瘤［1］。其中，乳頭狀癌分化較好，屬低度惡性，約占甲狀腺癌的70%；濾泡狀癌發(fā)展較快，常有血管侵犯，屬中度惡性，約占甲狀腺癌的15%。分化型甲狀腺癌總體上預(yù)后良好，但由于早期無特異性表現(xiàn)，影像學(xué)檢查有時又難以確診，故在臨床上誤診誤治的情況時有發(fā)生。在分化型甲狀腺癌的診斷方面，包括病史和體格檢查、超聲檢查、針刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍病理切片檢查、核素掃描、CT檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測等。其中，針刺細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中冰凍病理切片檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷，被認(rèn)為是最精確可靠的檢查方法，已被國內(nèi)外普遍接受。綜合使用B超、CT及針刺細(xì)胞學(xué)檢查可提高分化型甲狀腺癌的診斷水平。

3.2 分化型甲狀腺癌的治療 分化型甲狀腺癌手術(shù)治療的目的是去除原發(fā)病灶以及轉(zhuǎn)移的頸部、縱隔淋巴結(jié)；最大限度降低并發(fā)癥的發(fā)生率及復(fù)發(fā)率；對腫瘤進行綜合判斷以便更好地判斷預(yù)后；為術(shù)后進一步治療提供必要條件。

分化型甲狀腺癌的治療主要是手術(shù)切除原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，針對甲狀腺的手術(shù)方式包括：腺葉切除或腺葉加峽部切除術(shù)、甲狀腺近全切除術(shù)和甲狀腺全切除術(shù)。針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式包括：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)、改良式頸清掃術(shù)、傳統(tǒng)頸清掃術(shù)、擴大頸清掃術(shù)等。應(yīng)注意在切除時不要機械地把腫瘤歸屬于某葉，要根據(jù)病變的具體位置和范圍靈活決定切除多少，切緣距腫瘤>2 cm即可。盡量避免將甲狀腺全部切除，以免并發(fā)術(shù)后甲狀腺功能低下。如果腫瘤外侵出甲狀腺包膜，侵及氣管壁或食管肌層時，只要未破壞氣管壁和未侵及管腔內(nèi)，可用電刀將腫瘤從氣管前筋膜下剝離，并將受累食管肌層切除，保留食管粘膜，仍可取得滿意效果。如侵入鄰近器官較嚴(yán)重可行該器官部分或全部切除。

手術(shù)治療對于低危患者：①術(shù)前B超或術(shù)中探查頸血管旁無腫大淋巴結(jié)者，宜行甲狀腺葉及峽部切除加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；②兩葉內(nèi)均有結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)位于峽部者，應(yīng)行甲狀腺近全切或全切除術(shù)，同時追加雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃，甲狀腺近全切可以盡可能保留甲狀旁腺，避免術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下［1，2］。對于高危患者推薦甲狀腺近全切或全切除：①術(shù)前B超或術(shù)中探查頸側(cè)區(qū)有淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)行功能性或傳統(tǒng)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)；②兩側(cè)均有腫大淋巴結(jié)者可行一期或二期頸清掃，至少應(yīng)保留一側(cè)頸內(nèi)靜脈。對于濾泡型甲狀腺癌，由于常發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，應(yīng)行甲狀腺近全切或全切除術(shù)，便于日后追加放射性碘治療。

3.3 復(fù)發(fā)及再次手術(shù)治療 甲狀腺癌復(fù)發(fā)診斷并不困難，若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，則對提高療效和生存率有著重要意義［1，2］。復(fù)發(fā)的原因：①首次術(shù)式選擇不當(dāng)；②腫瘤生物學(xué)特性；③內(nèi)分泌治療。甲狀腺素可抑制腦垂體前葉促甲狀腺素（TSH）的分泌，減少對甲狀腺組織的刺激，使癌腫處于抑制狀態(tài)，從而降低復(fù)發(fā)。本組244例患者中，初次手術(shù)后復(fù)發(fā)31例，均行再次手術(shù)治療，對于殘留腺葉復(fù)發(fā)癌行殘葉加峽部切除術(shù)即可，伴頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行頸清掃術(shù)。對于頸清掃后再次復(fù)發(fā)者，行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃，同樣能達(dá)到治療目的。本組再次手術(shù)后的5年、10年生存率及并發(fā)癥發(fā)生率和初次手術(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 術(shù)后治療 分化型甲狀腺癌手術(shù)后應(yīng)常規(guī)服用甲狀腺素制劑，其目的一是補充甲狀腺切除后的甲狀腺素不足，更主要的是抑制TSH，因為分化型甲狀腺癌是激素依賴性腫瘤。服用甲狀腺素可顯著降低復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，提高遠(yuǎn)期生存率。實驗室檢查TSH控制在0.2 mU/L以下為佳［2，3］，依據(jù)臨床上不出現(xiàn)甲亢癥狀或出現(xiàn)輕微甲亢癥狀調(diào)整服用劑量。關(guān)于服用時間，建議長期或終生服用。分化型甲狀腺癌對放、化療均不甚敏感，術(shù)后放療僅適用于癌組織少量殘留者，一般不主張化療。放射性131I治療用于高危患者。

總之，對于分化型甲狀腺癌，術(shù)前早期正確的診斷及術(shù)式的選擇是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素。