【摘要】 目的 探討“喉返神經(jīng)顯露”在甲狀腺手術(shù)中避免神經(jīng)損傷的作用。方法 回顧分析416例甲狀腺手術(shù)病例資料，其中顯露喉返神經(jīng)組290例，未顯露喉返神經(jīng)組126例;比較分析術(shù)后喉返神經(jīng)損傷情況。結(jié)果 顯露喉返神經(jīng)組僅2例(0.69%)出現(xiàn)術(shù)后暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷;未顯露喉返神經(jīng)組術(shù)后4例暫時(shí)性損傷、1例永久性損傷，總損傷率3.97%。術(shù)中顯露喉返神經(jīng)后發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率明顯降低(P<0.05)。結(jié)論 在甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可有效降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺切除術(shù); 喉返神經(jīng); 神經(jīng)損傷; 術(shù)后并發(fā)癥

【Abstract】 Objective To investigate the effect of the exposure of recurrent laryngeal nerve on avoiding nerve injury during thyroid operation.Methods 416 patients with thyroid diseases who were performed the surgical treatment were analyzed retrospectively，in which 290 cases who were operated through exposing the recurrent laryngeal nerve were regarded as exposing group，and the rest were regarded as the group without exposure.The recurrent laryngeal nerve injury after operation was analyzed postoperatively.Results The transient recurrent laryngeal nerve injury occurred only in one case of the exposing group (0.69%).Three cases of transient recurrent laryngeal nerve injury and one case of permanent recurrent laryngeal nerve injury were found in the group without exposure in which the total injury ratio was 3.97%.The recurrent laryngeal nerve injury ratio in the exposing group decreased significantly (P<0.05).Conclusion Exposing recurrent laryngeal nerve during routine thyroid operation can reduce the recurrent laryngeal nerve injury effectively.

【Key words】 Thyroidectomy;Recurrent laryngeal nerve;Nerve injury;Postoperative complication

甲狀腺手術(shù)是外科最常見的手術(shù)之一，由于喉返神經(jīng)與甲狀腺解剖關(guān)系密切，因此手術(shù)經(jīng)常可造成喉返神經(jīng)(RLN)損傷，國內(nèi)報(bào)道損傷率為0.3%～9.0% ，高者可達(dá)13.3%[1]。我科2006年12月～2008年12月甲狀腺手術(shù)中有計(jì)劃顯露RLN 290例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 甲狀腺手術(shù)416例，男129例，女287例，年齡21～74歲，平均41.5歲。RLN顯露組290例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫204例，原發(fā)性甲亢10例，甲狀腺腺瘤61例，甲狀腺癌15例;未顯露組126例，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫92例，甲狀腺腺瘤23例，原發(fā)性甲亢5例，橋本甲狀腺炎1例，甲狀腺癌5例。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方式大多選擇頸叢麻醉，少數(shù)全麻，術(shù)式選擇根據(jù)不同病情確定。顯露組一側(cè)部分切除36例，一側(cè)次全切除21例，雙側(cè)次全切除15例，一側(cè)全切202例，一側(cè)全切+峽部切除7例，一側(cè)全切+對側(cè)次全切除9例;顯露RLN共計(jì)314條;采用甲狀軟骨下角徑路，自甲狀軟骨下角前下方約0.5 cm處向下前方解剖1～2 cm， 一般可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)。未顯露組采用一側(cè)部分切除17例，一側(cè)次全切除39例，雙側(cè)次全切除2例，一側(cè)全切58例，一側(cè)全切+峽部切除5例，一側(cè)全切+對側(cè)次全切除5例，按保護(hù)喉返神經(jīng)解剖區(qū)域的方法進(jìn)行手術(shù)，在甲狀腺下動脈進(jìn)入腺體處緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺下動脈，不顯露喉返神經(jīng)。

2 結(jié)果

顯露組術(shù)后僅2例出現(xiàn)暫時(shí)性損傷，1個(gè)月后恢復(fù)，無永久性損傷，損傷率0.69%;同甲狀腺手術(shù)神經(jīng)損傷率相比較明顯降低。未顯露組術(shù)后4例出現(xiàn)暫時(shí)性損傷，1例永久性損傷，損傷率3.97%。采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件，以四格表連續(xù)性校正法比較神經(jīng)損傷率，顯示顯露組明顯低于未顯露組 (P<0.05)。

3 討論

針對甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露RLN以降低神經(jīng)損傷率的觀點(diǎn)，少數(shù)反對者認(rèn)為顯露過程本身就增加了損傷機(jī)會，建議采用保護(hù)解剖區(qū)域的方法保護(hù)RLN;贊同者認(rèn)為，不顯露RLN時(shí)需保留與其相連被膜及部分甲狀腺組織，盲目地在殘余甲狀腺創(chuàng)面進(jìn)行縫扎及鉗夾止血更容易誤傷RLN;同時(shí)對于惡性病變，甲狀腺切除不徹底可能在殘余甲狀腺內(nèi)遺留隱性病灶。本組病例分析結(jié)果顯示，甲狀腺手術(shù)中顯露RLN可顯著降低神經(jīng)損傷率，其作為常規(guī)操作是避免術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的有效措施。

甲狀腺手術(shù)中RLN損傷多因手術(shù)操作的直接損傷引起，如切斷、縫扎、鉗夾或牽拉過度，少數(shù)是由于血腫或疤痕組織的牽拉。我們認(rèn)為，只要充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，熟悉解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，掌握手術(shù)技巧要領(lǐng)和關(guān)鍵部位操作，并發(fā)癥是完全可以避免的。①完善術(shù)前檢查(如甲狀腺B超、CT等)，做到術(shù)前對患者心中有數(shù)。②建議盡量采用頸叢麻醉，操作時(shí)可令患者反復(fù)發(fā)音，有利于避免RLN被縫扎、鉗夾甚至切斷。③熟悉解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。術(shù)中正確辨認(rèn)并安全解剖RLN是避免損傷的關(guān)鍵，最易損傷RLN的部位為氣管食管溝、RLN與甲狀腺下動脈交叉處及環(huán)甲膜后方的RLN入喉處。為減少損傷，我們術(shù)中一般采用甲狀軟骨下角徑路，因?yàn)槲覀儼l(fā)現(xiàn)RLN入喉部位較恒定，RLN在環(huán)甲關(guān)節(jié)側(cè)面后方、下咽縮肌下部纖維處入喉，在入喉平面常被甲狀腺懸韌帶固定于氣管和環(huán)狀軟骨側(cè)方。有的術(shù)者采用甲狀腺下動脈徑路，認(rèn)為甲狀腺下動脈與RLN毗鄰關(guān)系雖不恒定，但神經(jīng)必定在甲狀腺下動脈深面、淺面或其分支之間通過，易尋找，費(fèi)時(shí)少。④了解神經(jīng)變異情況。喉返神經(jīng)可有小幾率的先天性解剖畸形，出現(xiàn)直接發(fā)自頸部迷走神經(jīng)的“喉不返神經(jīng)”，右側(cè)發(fā)生率為0.32%～0.63%，左側(cè)發(fā)生率低于0.07%[2]。因此，當(dāng)按常規(guī)方法無法找到RLN時(shí)，應(yīng)考慮到變異的可能。⑤尋找RLN時(shí)不宜過分牽拉腺體，以免引起神經(jīng)位置變化，造成尋找困難甚至損傷。⑥避免操作粗暴、分離不細(xì)致和切斷、擠壓挫傷，或術(shù)中大出血慌亂中盲目鉗夾結(jié)扎組織，或腺體部分切除后處理殘葉時(shí)縫扎過深致傷。⑦術(shù)中不必強(qiáng)求全程顯露RLN，可采取“顯露而不游離”，顯露神經(jīng)與處理血管和腺體切除應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。⑧術(shù)中使用高頻電刀或電凝設(shè)備時(shí)，避免緊貼神經(jīng)操作，以防熱傳導(dǎo)作用造成神經(jīng)損傷。⑨術(shù)中應(yīng)止血徹底，避免術(shù)后疤痕粘連壓迫神經(jīng)。另外，分離時(shí)注意保護(hù)與神經(jīng)伴行的滋養(yǎng)血管分支，避免出血后反復(fù)盲目止血而誤傷神經(jīng)。