作者：李鵬林，劉海生，黃敏，孫楊，熊敏軍，夏振洲

【關(guān)鍵詞】 頸部硬膜外麻醉;甲狀腺手術(shù);療效;安全性

頸部硬膜外麻醉一直以來被認(rèn)為是操作困難、風(fēng)險大、并發(fā)癥比較嚴(yán)重的一種麻醉方式，現(xiàn)臨床上已不再被普遍應(yīng)用。我院自1971年以來，共進(jìn)行了3 500余例原發(fā)性甲亢患者行雙側(cè)甲狀腺次全切除手術(shù)，均采用頸部硬膜外麻醉，無一例出現(xiàn)嚴(yán)重的麻醉意外。本文選取2006年以來的312例頸部硬膜外麻醉，對其療效進(jìn)行觀察和分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 312例原發(fā)性甲亢需行雙側(cè)甲狀腺次全切的患者，男72例，女240例，年齡20～40歲，完善術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2 方法 麻醉醫(yī)生根據(jù)患者頸椎間隙的寬窄程度及觸摸感覺選擇硬外穿刺間隙，分為三組。(1)第一組45例，患者均取左側(cè)臥位，行C6～7 硬膜外穿刺，成功后向上置入硬外管3.5 cm深，平臥后推注1.33%利多卡因(以下兩組相同)試驗量3～5 ml，待5 min后觀察無異常再推注10～12 ml，3～5 min后麻醉平面出現(xiàn)，在患者呼吸及發(fā)聲無異常，無其他不適感覺的情況下，開始手術(shù)。本組患者中有26例切皮時感疼痛，繼續(xù)追加硬外藥量3～5 ml，另外靜脈給予適量度冷丁或芬太尼，均可完成手術(shù)，但術(shù)中仍有明顯的牽拉反應(yīng);其余19例患者切皮尚可，但術(shù)中牽拉反應(yīng)也均較明顯。(2)第二組203例，行C5～6 硬膜外穿刺，硬外腔常規(guī)給藥，待麻醉平面出現(xiàn)后，患者呼吸及發(fā)聲無異常時開始手術(shù)。本組有38例患者切皮稍感疼痛，追加硬外藥量后并輔以少量度冷丁后完成手術(shù)，牽拉反應(yīng)輕微，其余病例切皮無痛感，術(shù)中牽拉反應(yīng)不明顯。(3)第三組64例，行C4～5 硬膜外穿刺，硬外腔常規(guī)推注局麻藥劑量，平面出現(xiàn)后，在發(fā)音，呼吸均正常的情況下開始手術(shù)。但本組有9例患者在推藥后出現(xiàn)發(fā)聲不出(術(shù)前已告知患者可能會有此情況出現(xiàn))，20 min后癥狀均逐漸緩解或消失，隨即開始手術(shù)。本組患者手術(shù)開始時切皮均無痛，術(shù)中只有3例出現(xiàn)輕微牽拉反應(yīng)，其余均麻醉效果好，無疼痛等不適，均無需輔助用藥。

2 結(jié)果

三組患者根據(jù)各個頸椎間隙的寬窄程度及麻醉醫(yī)生觸摸感覺決定硬膜外穿刺間隙，分別從C6～7、C5～6、C4～5硬膜外穿刺行硬膜外麻醉，從切皮是否疼痛、是否有牽拉反應(yīng)及其明顯程度兩方面看，硬膜外間隙選擇越高，麻醉效果就越完善。故此，筆者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)硬膜外麻醉最好的穿刺點選擇是C4～5間隙。

3 討論

頸部硬膜外麻醉最大的困難是操作，原因有(1)是頸椎椎體較小，椎間隙較狹窄，觸摸間隙感覺不明顯，越往上越不清楚，難度和風(fēng)險也越高;(2)穿刺進(jìn)針感覺不如低位硬膜外層次分明，項韌帶不堅韌，棘間韌帶少，黃韌帶薄，這些直接導(dǎo)致進(jìn)針時針的位置不固定，特別是刺破黃韌帶的感覺不甚明顯;(3)部位高，風(fēng)險大，穿刺時往往心存顧慮。因此在操作時要求麻醉醫(yī)生特別心細(xì)、大膽。根據(jù)我院三十多年的臨床經(jīng)驗，只要做到以下兩點，頸部硬膜外穿刺的成功率并不比低位硬膜外穿刺低。一是經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生，二是用心專注。操作時緩慢進(jìn)針，進(jìn)針過程中要用玻璃注射器反復(fù)進(jìn)行水氣負(fù)壓實驗，不確定時可以試著置管或重新穿刺，以確保每一次進(jìn)針都安全可靠。甲狀腺位于咽喉和氣管的前外側(cè)，兩側(cè)葉的上極平甲狀軟骨板中點，下極至第6氣管軟骨環(huán)[1]。術(shù)中上極的牽拉反應(yīng)最為明顯，如果根據(jù)上下極的位置確定麻醉平面，硬膜外阻滯平面上極應(yīng)達(dá)C2～3 神經(jīng)節(jié)段以上方能消除手術(shù)中的牽拉反應(yīng)。所以在C4～5 間隙行硬膜外腔穿刺并向頭端置管，阻滯范圍最易達(dá)到頸2神經(jīng)支配區(qū)域，根據(jù)我們的臨床觀察也證明了C4～5 硬膜外的麻醉效果最好。此外，選擇1.33%濃度的單純利多卡因，主要是考慮其對運動神經(jīng)阻滯較弱，時效較短，可根據(jù)手術(shù)時間長短靈活掌握。而丁卡因等長效局麻藥對運動神經(jīng)的阻滯作用較強，有可能會抑制呼吸[2]，所以未復(fù)合使用，這樣有利于提高麻醉的安全性。頸部硬膜外麻醉在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用的另一個優(yōu)點，可以方便手術(shù)醫(yī)生術(shù)中的操作，避免損傷喉返、喉上神經(jīng)?；颊咴谇逍褷顟B(tài)下手術(shù)，手術(shù)醫(yī)生在切除靠神經(jīng)部分組織時可先鉗夾該部位，囑患者發(fā)聲或吞咽，觀察有無異常。這樣就能最大限度地減少對神經(jīng)的損傷。根據(jù)我們的實踐認(rèn)為，只要謹(jǐn)慎、仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行操作和管理，頸部硬膜外麻醉也不失為甲狀腺手術(shù)時一種不錯的麻醉選擇。