1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例均為女性，年齡23～41歲，平均32歲，1例為橋本氏病合并巨大結節性甲狀腺腫，行雙側次全切除，另2例為甲狀腺乳頭狀癌行一側甲狀腺+峽部全切，對側次全切除術。

1.2 臨床表現及治療 3例患者均于術后2～4天，出現口周、四肢麻木、針刺感，2例有手足抽搐、肌肉痙攣、監測血清鈣、磷、鎂值，血鈣最低為1.2mmol/L，最高為1.7mmol/L，考慮術中甲狀旁腺損傷原因，2例為切除時甲狀旁腺血供受損，另1例為電凝止血時損傷甲狀旁腺組織。出現急性甲狀旁腺機能減低癥狀，緊急時以10%葡萄糖酸鈣10～20ml（10ml中含鈣基質93mg）加入等量的25%葡萄糖水稀釋后靜脈緩慢注入（10min左右），2～3天監測一次血鈣，待血鈣升高后患者癥狀好轉，改用迪巧1片每日2次口服維持，并加用維生素D制劑法能0.5μg，每日1次。經治療，2例患者1個月內癥狀消失，停藥后連續兩周復查血鈣正常，出院后門診隨訪無癥狀再發，1例出院時仍有口周、四肢麻木、針刺感、繼續院外服藥并隨訪至16個月后，停藥后癥狀消失，并復查血鈣正常。

2 討論

甲狀腺切除術中甲狀旁腺損傷致患者出現甲狀旁腺機能減退癥狀，患者甚為痛苦，嚴重病例可伴喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。患者多需長期服藥，增加了經濟負擔，近年來因此嚴重功能性并發癥而致醫療官司增多，并引發巨額索賠，故重在預防。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內側，數目不定，一般為四個。兩個上甲狀旁腺位置固定，約位于甲狀腺兩葉背面的上1/3與中1/3交界處，相當于環狀軟骨下緣的平面。兩個下甲狀旁腺位置較不定，多位于兩葉背面，在下極上方約一橫指處，偶有甲狀旁腺位于甲狀腺內。上下甲狀旁腺都有其固有動脈，源自甲狀腺上、下動脈［1］。熟悉甲狀旁腺解剖、術中注意保護，為避免損傷手術中必須做到：(1)切除甲狀腺體時，應保留腺體背面部分完整，盡量保留甲狀腺后被膜。(2)結扎甲狀腺下動脈應在其主干，使其分支與喉、氣管、咽部、食管的動脈分支相互保持吻合，以保證甲狀旁腺的血供。(3)術后常規檢查所切腺體背側，一旦發現甲狀旁腺誤切、務必將其切成薄片自體移植于鄰近肌肉中或前臂肌肉中［1，2］。

對于術后已出現臨床癥狀之甲旁減患者，如何合理使用鈣劑及維生素D制劑則成為治療中的重要問題。1988年中國營養學會推薦成人每天所需要鈣基質為800mg，經膳食中僅能得到400mg。甲旁減病人需補鈣量因年齡、性別、飲食習慣、體表面積、消化吸收功能及低血鈣的程度不同而差異較大。目前國內市場補鈣產品種類繁多，常用口服制劑有碳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性鈣等，其中碳酸鈣含鈣量最高。麗珠醫藥集團生產的迪巧屬于碳酸鈣，含鈣750mg、VitD 100U，成人每日2片、兒童1片，我院臨床應用療效確切，較為滿意。患者應用何種鈣劑因人而異，總之，劑量制定應根據血鈣濃度調節，維持理想血鈣值為2.125～2.4mmol/L之間［3］。臨床常用補鈣產品見表1。

表1 常用補鈣產品介紹（略）

維生素D制劑有非活性維生素D2、D3及活性維生素D：1，25-(OH)2-D2或1，25-(OH)2-D3兩大類，其中活性維生素D進入人體能立即發揮作用，具有作用快，中毒恢復時間短，服用方便等特點，臨床應用較廣泛。已往國內權威文獻多推薦雙氫速固醇（AT10）［1］。但該藥系德國生產，現因進口限制，已無法購買。目前國內有法能、立慶、萌格旺、阿法骨化醇等多種產品。因維生素D對鈣、磷吸收取決于體內的水平，體鈣高時才增加鈣吸收，體鈣低時則增加磷吸收，鈣吸收反而減少。故甲旁減時必須注意先補充足量的鈣劑，待血鈣升高后再使用維生素D，而不宜早期即同時使用。

目前國內有學者認為如治療2～3個月后仍有低血鈣表現，則甲狀旁腺功能低下不可恢復，但該情況多見于雙側甲狀旁腺全切除后，一般一側被切除，可能會發生暫時性功能減退表現。2～3個月后對側可代償其功能，或手術結扎下動脈后甲狀旁腺暫時性供血不足引起癥狀，日久也能恢復［4］。我院1例術后癥狀持續長達16個月后仍已恢復正常。對于出院時仍需藥物治療，有可能成為永久性甲狀旁腺功能低下者，則需長期口服鈣劑和維生素D，應做好長期隨訪、復查工作。在合理藥物治療同時，應建議患者增加蝦皮、綠色蔬菜、骨湯、芝麻醬等含鈣豐富食物，避免使用谷類、麥麩、肉類、堅果等含磷豐富食物，提倡維生素D含量高的魚肝油、肝、蛋黃及黃油，同時鼓勵堅持戶外活動，多曬陽光，以促進皮膚中的前D3轉變為D3。患者應定期檢測血鈣，以便調節鈣劑和維生素D劑量，以達到合理的治療目的。

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第六版.北京：人民衛生出版社，1999，809-819.

2 嵇慶海，馬東白.雙側甲狀腺乳頭狀癌術式選擇.中國實用外科雜志，2003，23（3）：137-138.

3 何三光，夏志平，田利國. 中國外科專家經驗文集. 第二集.沈陽：沈陽出版社，2000，385-388.

4 高志清. 普通外科手術技巧和并發癥處理.北京：人民軍醫出版社，2003，140-143.