1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例均為女性，年齡23～41歲，平均32歲，1例為橋本氏病合并巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，行雙側(cè)次全切除，另2例為甲狀腺乳頭狀癌行一側(cè)甲狀腺+峽部全切，對(duì)側(cè)次全切除術(shù)。

1.2 臨床表現(xiàn)及治療 3例患者均于術(shù)后2～4天，出現(xiàn)口周、四肢麻木、針刺感，2例有手足抽搐、肌肉痙攣、監(jiān)測(cè)血清鈣、磷、鎂值，血鈣最低為1.2mmol/L，最高為1.7mmol/L，考慮術(shù)中甲狀旁腺損傷原因，2例為切除時(shí)甲狀旁腺血供受損，另1例為電凝止血時(shí)損傷甲狀旁腺組織。出現(xiàn)急性甲狀旁腺機(jī)能減低癥狀，緊急時(shí)以10%葡萄糖酸鈣10～20ml（10ml中含鈣基質(zhì)93mg）加入等量的25%葡萄糖水稀釋后靜脈緩慢注入（10min左右），2～3天監(jiān)測(cè)一次血鈣，待血鈣升高后患者癥狀好轉(zhuǎn)，改用迪巧1片每日2次口服維持，并加用維生素D制劑法能0.5μg，每日1次。經(jīng)治療，2例患者1個(gè)月內(nèi)癥狀消失，停藥后連續(xù)兩周復(fù)查血鈣正常，出院后門診隨訪無癥狀再發(fā)，1例出院時(shí)仍有口周、四肢麻木、針刺感、繼續(xù)院外服藥并隨訪至16個(gè)月后，停藥后癥狀消失，并復(fù)查血鈣正常。

2 討論

甲狀腺切除術(shù)中甲狀旁腺損傷致患者出現(xiàn)甲狀旁腺機(jī)能減退癥狀，患者甚為痛苦，嚴(yán)重病例可伴喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。患者多需長期服藥，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，近年來因此嚴(yán)重功能性并發(fā)癥而致醫(yī)療官司增多，并引發(fā)巨額索賠，故重在預(yù)防。甲狀旁腺緊附于甲狀腺兩葉背面內(nèi)側(cè)，數(shù)目不定，一般為四個(gè)。兩個(gè)上甲狀旁腺位置固定，約位于甲狀腺兩葉背面的上1/3與中1/3交界處，相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣的平面。兩個(gè)下甲狀旁腺位置較不定，多位于兩葉背面，在下極上方約一橫指處，偶有甲狀旁腺位于甲狀腺內(nèi)。上下甲狀旁腺都有其固有動(dòng)脈，源自甲狀腺上、下動(dòng)脈［1］。熟悉甲狀旁腺解剖、術(shù)中注意保護(hù)，為避免損傷手術(shù)中必須做到：(1)切除甲狀腺體時(shí)，應(yīng)保留腺體背面部分完整，盡量保留甲狀腺后被膜。(2)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈應(yīng)在其主干，使其分支與喉、氣管、咽部、食管的動(dòng)脈分支相互保持吻合，以保證甲狀旁腺的血供。(3)術(shù)后常規(guī)檢查所切腺體背側(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺誤切、務(wù)必將其切成薄片自體移植于鄰近肌肉中或前臂肌肉中［1，2］。

對(duì)于術(shù)后已出現(xiàn)臨床癥狀之甲旁減患者，如何合理使用鈣劑及維生素D制劑則成為治療中的重要問題。1988年中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦成人每天所需要鈣基質(zhì)為800mg，經(jīng)膳食中僅能得到400mg。甲旁減病人需補(bǔ)鈣量因年齡、性別、飲食習(xí)慣、體表面積、消化吸收功能及低血鈣的程度不同而差異較大。目前國內(nèi)市場(chǎng)補(bǔ)鈣產(chǎn)品種類繁多，常用口服制劑有碳酸鈣、檸檬酸鈣、葡萄糖酸鈣、活性鈣等，其中碳酸鈣含鈣量最高。麗珠醫(yī)藥集團(tuán)生產(chǎn)的迪巧屬于碳酸鈣，含鈣750mg、VitD 100U，成人每日2片、兒童1片，我院臨床應(yīng)用療效確切，較為滿意。患者應(yīng)用何種鈣劑因人而異，總之，劑量制定應(yīng)根據(jù)血鈣濃度調(diào)節(jié)，維持理想血鈣值為2.125～2.4mmol/L之間［3］。臨床常用補(bǔ)鈣產(chǎn)品見表1。

表1 常用補(bǔ)鈣產(chǎn)品介紹（略）

維生素D制劑有非活性維生素D2、D3及活性維生素D：1，25-(OH)2-D2或1，25-(OH)2-D3兩大類，其中活性維生素D進(jìn)入人體能立即發(fā)揮作用，具有作用快，中毒恢復(fù)時(shí)間短，服用方便等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用較廣泛。已往國內(nèi)權(quán)威文獻(xiàn)多推薦雙氫速固醇（AT10）［1］。但該藥系德國生產(chǎn)，現(xiàn)因進(jìn)口限制，已無法購買。目前國內(nèi)有法能、立慶、萌格旺、阿法骨化醇等多種產(chǎn)品。因維生素D對(duì)鈣、磷吸收取決于體內(nèi)的水平，體鈣高時(shí)才增加鈣吸收，體鈣低時(shí)則增加磷吸收，鈣吸收反而減少。故甲旁減時(shí)必須注意先補(bǔ)充足量的鈣劑，待血鈣升高后再使用維生素D，而不宜早期即同時(shí)使用。

目前國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為如治療2～3個(gè)月后仍有低血鈣表現(xiàn)，則甲狀旁腺功能低下不可恢復(fù)，但該情況多見于雙側(cè)甲狀旁腺全切除后，一般一側(cè)被切除，可能會(huì)發(fā)生暫時(shí)性功能減退表現(xiàn)。2～3個(gè)月后對(duì)側(cè)可代償其功能，或手術(shù)結(jié)扎下動(dòng)脈后甲狀旁腺暫時(shí)性供血不足引起癥狀，日久也能恢復(fù)［4］。我院1例術(shù)后癥狀持續(xù)長達(dá)16個(gè)月后仍已恢復(fù)正常。對(duì)于出院時(shí)仍需藥物治療，有可能成為永久性甲狀旁腺功能低下者，則需長期口服鈣劑和維生素D，應(yīng)做好長期隨訪、復(fù)查工作。在合理藥物治療同時(shí)，應(yīng)建議患者增加蝦皮、綠色蔬菜、骨湯、芝麻醬等含鈣豐富食物，避免使用谷類、麥麩、肉類、堅(jiān)果等含磷豐富食物，提倡維生素D含量高的魚肝油、肝、蛋黃及黃油，同時(shí)鼓勵(lì)堅(jiān)持戶外活動(dòng)，多曬陽光，以促進(jìn)皮膚中的前D3轉(zhuǎn)變?yōu)镈3。患者應(yīng)定期檢測(cè)血鈣，以便調(diào)節(jié)鈣劑和維生素D劑量，以達(dá)到合理的治療目的。

1 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué).第六版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999，809-819.

2 嵇慶海，馬東白.雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌術(shù)式選擇.中國實(shí)用外科雜志，2003，23（3）：137-138.

3 何三光，夏志平，田利國. 中國外科專家經(jīng)驗(yàn)文集. 第二集.沈陽：沈陽出版社，2000，385-388.

4 高志清. 普通外科手術(shù)技巧和并發(fā)癥處理.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003，140-143.