作者：趙挺，顏育祥，許踐剛，陳理譚

【摘要】 ［目的］ 總結甲狀腺疾病手術中預防甲狀旁腺損傷的體會。［方法］ 975例甲狀腺疾病患者行一側甲狀腺腺葉手術428例， 行雙側甲狀腺腺葉手術547例。［結果］ 5例出現暫時性甲狀旁腺功能低下，且均出現在雙側腺體全切除病例中。［結論］ 術中保護甲狀旁腺的血供，分離甲狀旁腺時要避免直接挫傷和誤切是防止術后并發甲狀旁腺功能低下的重要保證。

【關鍵詞】 甲狀腺

Preventing Parathyroid Trauma in Thyroidectomy in 975 Cases with Thyroid Disease

Abstract: ［Purpose］ To summarize the experience of preventing parathyroid trauma in thyroidectomy. ［Methods］ Of 975 cases with thyroid disease， 428 cases underwent one lobe thyroid gland resection and 547 cases underwent total thyroidectomy. ［Results］ Five cases revealed provisional hypoparathyroidism. All the 5 cases underwent total thyroidectomy. ［Conclusion］ Preserving blood-supply for parathyroid and avoiding direct contusion or misresection are important for preventing hypoparathyroidism in thyroidectomy.

Key words: thyroid; parathyroid trauma; surgery; prevention

甲狀腺手術后并發甲狀旁腺功能低下的情況時有發生，有報道在0.5％左右[1]，也有報道達1％～32%[2]。主要原因是術中操作不當，引起甲狀旁腺損傷所致，如造成永久性甲狀旁腺功能低下，臨床處理比較棘手，目前雖然在甲狀旁腺異體移植上取得了一定的近期療效，但遠期效果如何尚難確定。本文就我院2002年1月至2005年9月間經手術治療的975例甲狀腺疾病患者手術后甲狀旁腺損傷情況及其預防體會總結如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組975例，男性147例，女性828例。年齡15～78歲，中位年齡43歲。其中甲狀腺濾泡性腺瘤314例，結節性甲狀腺腫373例，橋本氏甲狀腺炎145例，甲狀腺乳頭狀癌143例。

1.2 手術方法

一側甲狀腺腺葉手術428例，包括一側腺體全切除、次全切除、部分切除，其中一側腺體全切除233例。雙側甲狀腺腺葉手術547例，包括一側腺體全切除、次全切除、部分切除加對側腺體全切除、次全切除、部分切除，其中雙側腺體全切除11例。雙側腺體全切除11例中，有2例為已行一側腺體全切后，再次手術對側腺體全切，有2例為雙側甲狀腺癌行甲狀腺全切同時加雙側改良頸淋巴結清掃術。

2 結 果

所有病例均無造成永久性甲狀旁腺功能低下，在11例雙側腺體全切除中，有5例出現暫時性甲狀旁腺功能低下，其中1例為甲狀腺全切術、2例為再次手術腺葉全切，2例為雙側甲狀腺乳頭狀癌行腺葉全切同時加雙側改良頸淋巴結清掃術。5例均于術后1～2天出現低鈣癥狀，測血鈣濃度平均為1.31mmol/L～1.70mmol/L，3例表現為口周和手足麻木感，無抽搐，給予鈣爾奇D300片口服，每次2片，2次/d，1周內癥狀均好轉并停藥。2例出現手足麻木感及抽搐，給予10％葡萄糖酸鈣針10ml靜注，1～2次/d，同時口服鈣爾奇D300片，每次2片，2次/d。抽搐好轉后停用10％葡萄糖酸鈣針，口服藥仍維持，直至麻木感消失，最長1例服藥4周后停藥。3個月后復查血鈣均在正常范圍，上述病例已隨訪1～4年，情況良好。

3 討 論

甲狀旁腺常見位于甲狀腺筋膜鞘和纖維囊之間，數目2～8個不等，通常是上下兩對，上對一般在甲狀腺側葉后緣上中1/3交界處附近，下對大多位于甲狀腺側葉后緣近下端處。活體時呈淺黃色，形態大小有較大差異，有時不易與小淋巴結、脂肪塊區別。通常甲狀旁腺的血供來源于甲狀腺下動脈，20％的情況下來源于甲狀腺上動脈、甲狀腺最下動脈等其他血管[3]。根據本組實踐，我們體會甲狀腺手術中造成甲狀旁腺損傷的主要原因有：①甲狀旁腺的營養血管遭到破壞。②腺體直接受到挫傷。③甲狀腺再次手術，由于粘連、解剖層次不清等情況，易造成旁腺誤切；還有異位旁腺位于甲狀腺體內，隨腺體一同切除。

針對上述原因，我們體會預防甲狀旁腺損傷的主要措施有：①首先要熟悉甲狀旁腺正常的解剖位置，并了解甲狀旁腺的形態，術中要仔細查找辨認，如不能確定，要切取部分作術中冰凍檢查以確認。②由于甲狀旁腺的血供主要來源于甲狀腺下動脈，傳統的甲狀腺手術在結扎甲狀腺下動脈時，為了避免損傷喉返神經，要求遠離下極結扎下動脈主干，會影響甲狀旁腺的血供。為了避免血供遭到破壞，我們主張在處理甲狀腺下極時，緊貼甲狀腺被膜囊結扎甲狀腺下動脈進入甲狀腺的分支，保留動脈主干，以保證旁腺的血供。據我們實踐，如此操作并不損傷喉返神經。③游離腺體時，緊貼甲狀腺真被膜，如作腺體部分切除則盡量保留側葉后緣甲狀旁腺區域的甲狀腺組織；作腺葉全切時，也要盡量保證該區域甲狀腺被膜的完整，以免損傷旁腺或影響血供。由于上對甲狀旁腺位置較固定，容易辨認保留，而下對甲狀旁腺只在較少情況下能分出[4]，故重點要做好上對甲狀旁腺的保護。④在甲狀腺體游離過程中如未明確發現甲狀旁腺，對切下的甲狀腺標本要切開仔細查找，以免異位旁腺被誤切，如有發現要切成薄片，植入胸鎖乳突肌內。⑤甲狀腺葉全切術后，遺留的旁腺與周圍脂肪結蒂組織粘連后很難辨認，再次手術極易損傷。故在甲狀腺癌行腺葉切除后，如不同時行頸淋巴結清除術的，我們主張在腺體切除同時行中央區預防性清掃，首次手術易于辨認甲狀旁腺和喉返神經，予以保護。⑥雙側甲狀腺葉全切術，并發甲狀旁腺損傷的機會大大增加，有報道行雙側甲狀腺葉全切的病例35％～45％會發生甲狀旁腺功能低下[5]，本文發生率為45.5%（5/11），低血鈣發生情況與國內外相關文獻報道一致[4，6]。故選擇術式時，要盡量避免行雙側甲狀腺葉全切術。