作者：康健 田禮新 黃昱 楊金龍 王亞杰

【摘要】 目的：探討胸骨后甲狀腺腫外科治療和手術入路選擇原則。方法：回顧1976年初至2007年底期間手術治療胸骨后甲狀腺腫患者70例，男26例，女44例；年齡23～71歲，平均年齡55歲。甲狀腺良性腫物62例，惡性腫瘤8例。結果：根據病人的臨床癥狀，X線、同位素掃描、CT、MRI等檢查確立診斷。手術入路一般分3種：①頸部低位領式切口：墜入胸腔內的甲狀腺多可經此切口完成手術(本組65例) 此切口便于處理甲狀腺上、下血管及中靜脈，減少喉返神經損傷的機率。②低位領形切口加縱劈開胸骨：適于較大的甲狀腺不能自胸廓入口取出、疑有惡性變、粘連嚴重或低位領形切口操作困難者 (本組3例)。 ③開胸手術：適用于迷走性甲狀腺腫或墜人深度在1 2cm以上或從頸部取出困難及術前診斷不明者(本組2例)。術后并發癥5例，為出血及損傷喉返神經。結論：X線胸片、CT、MRI檢查、同位素掃描是主要診斷手段。手術切除是胸內甲狀腺腫首選治療方法。應根據腫物不同情況選擇合適的手術徑路。出血和喉返神經損害是術后主要并發癥，可通過術中防范措施來預防。

【關鍵詞】 手術治療 胸內甲狀腺

胸骨后甲狀腺腫是頭頸外科經常遇到的甲狀腺病變，手術是治療該病唯一有效的手段。然而對于不同狀況下的胸骨后甲狀腺腫采取其相應的外科策略，能使患者得到恰當合理的治療。現回顧我院1976～2007年手術治療70例經病理證實的胸內甲狀腺腫，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 男44例，女26例；年齡23～71歲，平均年齡55歲。甲狀腺良性腫物62例，惡性腫瘤8例。主要癥狀有呼吸困難、喘鳴57例，胸痛6例，聲音嘶啞1例，吞咽困難1例。無自覺癥狀5例。全部病例均行胸部X線和CT檢查，提示腫塊位于右前上縱隔55例，位于左前上縱隔6例，位于中縱隔7例，位于后上縱隔2例。腫物平均大小為8cm×6cm×5cm。60例行同位素核掃描，提示胸骨后吸碘42例，頸胸部冷結節4例，溫結節2例，未見異常12例。

1.2 手術治療 70例均手術治療，手術徑路分別為頸部領式切口65例，低位領形切口加縱劈開胸骨3例，開胸手術2例。

1.3 結果及隨訪 本組病例均經術后病理證實，其中結節性甲狀腺腫48例，甲狀腺濾泡性腺瘤15例，甲狀腺濾泡狀腺癌6例，正常甲狀腺1例。本組術前明確診斷58例(82％)，余誤診為縱隔腫瘤。術后并發癥3例(4.2％)，其中出血2例，喉返神經損害1例，本組無近期死亡病例。術后隨訪67例，隨訪率95.7％，隨訪時間1～20年，除2例甲狀腺濾泡狀腺癌病人術后5年復發外，余無復發病例。

2 討論

2.1 胸內甲狀腺腫的定義有3種，分別為甲狀腺部分、完全或50％以上位于胸廓入口平面以下，我們認為后者比較有臨床意義。臨床癥狀主要由于腫物壓迫氣管、食管，牽扯刺激神經造成，腫物大小及位置不同，可引起不同癥狀，也可能無明顯不適。和頸部甲狀腺疾病類似，女性患者明顯多于男性。好發年齡4O歲以上，本組平均年齡達55歲，因而伴有多種合并癥，增加治療的難度，影響療效。病理類型主要是結節性甲狀腺腫及甲狀腺瘤，正常甲狀腺及甲狀腺癌罕見。

2.2 胸內甲狀腺腫絕大部分來源于正常甲狀腺頸部兩側有胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的限制，而胸廓人口組織薄弱，胸膜腔存在負壓，腫大的甲狀腺容易進入胸部，而且多在前上縱隔。血供來源于甲狀腺下動脈及其分支。本組大多數屬于一類型。極少部分胸內甲狀腺來自異位甲狀腺，是胚胎發育期甲狀腺胚基隨心包和大血管進入縱隔并發育形成。血供來自胸內縱隔。

2.3 胸內甲狀腺腫的診斷依據包括以下幾點 咳嗽、呼吸困難、吞咽困難、胸部隱痛、頸部腫物等癥狀，部分病人有曾經出現頸部腫物，一段時間后消失或縮小，其原因是腫物進入胸腔。體檢可觸及頸部腫物，較硬，隨吞咽上下移動，并向胸內延伸，不能觸及下極。輔助檢查意義更大。甲狀腺功能檢查在伴甲亢的患者可有異常。胸部X光片提示縱隔影增寬，前上縱隔圓型或橢圓陰影，有時可見陰影和頸部相聯，可伴鈣化點及氣管移位狹窄，部分病例食道吞鋇點片有外壓造成狹窄，B超見腫物與甲狀腺相連并進入胸腔，CT示與甲狀腺相連的前上縱隔腫物，常見征象包括：縱隔腫物與頸部甲狀腺連接，邊界清晰，可有點狀、環狀鈣化灶，可見腫物內低密度區，CT值高于周圍肌肉組織，可見氣管受壓變型。CT不能鑒別胸內甲狀腺腫的良惡性，除非有明顯外侵及轉移。CT對胸內迷走甲狀腺腫和其他縱隔腫瘤的鑒別意義不大。131掃描在部分有功能的胸內甲狀腺腫可呈陽性。MRI檢查可了解胸內甲狀腺腫和大血管的關系，及部分血供情況，利于手術前對術中危險的評價。結合病史，體格檢查及特殊檢查，診斷多不困難。

2.4 胸內甲狀腺腫的治療 一旦診斷成立，無手術禁忌癥，無論有無壓迫癥狀都應該手術治療，但伴甲亢者必須先控制甲亢，以減少術后并發癥。因為腫物增大或惡變可能增加手術危險，減少手術根治的機會；另外頭部位置突然改變，造成腫物囊內出血，囊性變，可能壓迫氣管，造成窒息死亡。

2.5 手術治療的要點

2.5.1 麻醉選擇 能用頸前低位領狀切口完成手術者，可選擇頸叢麻醉。術中處理甲狀腺上下極時患者發音防止喉返神經損傷。另外鼓氣增加胸內壓力，易于將腫物托出胸腔。而腫物較大，位置深及需探查手術者，需全麻。

2.5.2 手術切口選擇 (1)絕大多數位于前縱隔的墜入胸內的甲狀腺腫可采用頸部低位領式切口。此切口可以暴露頸部甲狀腺組織并能辨認甲狀旁腺，解剖喉返神經，減少損傷的機會，同時容易切除頸部甲狀腺病變。術中首先探查并處理甲狀腺的血管，然后逐步將腫物牽出，完整切出。注意保護胸膜等縱隔組織，減少損傷及出血。本組15例采用這一切口。(2)頸部低位領式切口加胸骨縱形劈開。除如上述的頸部切口外，沿正中線縱切，縱劈上半胸骨，撐開，暴露縱隔組織，處理血管，切出腫物。主要應用在下列情況：① 有頸部手術史，估計組織粘連，分離困難。②墜入胸內的甲狀腺位置深，估計不能從頸部切口牽出。③診斷為甲狀腺癌。④伴嚴重氣管、上腔靜脈、食管壓迫癥狀。本組2例采用此切口，但其中1例由于伴有脊柱彎曲，CT檢查提示下墜甲狀腺位置深，但麻醉后頭部后仰時，甲狀腺部分可復回頸部，經此切口處理頸部甲狀腺血管反而不便。(3)后外側切口。經胸內甲狀腺偏向的一側胸腔，必要時切除1根肋骨，經肋床進胸。該切口手術野廣，暴露良好，便于結扎血管，容易切除胸內甲狀腺腫。適用于巨大胸內甲狀腺，迷走胸內甲狀腺及有探查性質的手術。本組1例采用此切口。

2.6 手術并發癥的防治 手術后出血及喉返神經損傷是最常見并發癥。嚴重出血可造成氣管受壓，呼吸衰竭而死亡。喉返神經損傷致聲音嘶啞，不能恢復。氣管塌陷所造成的呼吸衰竭，是危及生命的最嚴重并發癥，因此，預防意義更大。出血的預防：手術所涉及的血管主要有胸廓內動脈、肋間動脈、甲狀腺上動脈、甲狀腺下動脈及相應的靜脈。手術中要清晰地暴露血管，結扎或縫扎止血，電灼止血多不可靠，在術后疼痛造成血壓高時，有再出血的可能。經胸骨正中劈開入路時，胸廓內動脈、肋間動脈有時暴露困難，增加止血的難度。必要時可以擴大切口，甚至橫斷胸骨，以達到顯露良好，止血確切。喉返神經損傷的預防，主要包括以下幾點。首先，熟悉喉返神經的解剖位置。因為該神經經過甲狀腺包膜外，手術時保證在包膜內分離，可以避免損傷。另外，在手術中意外出血時，不能盲目鉗夾和縫扎，以免損傷。切除甲狀腺后，縫合剩余甲狀腺創面時切勿進針過深，防止觸及喉返神經。氣管塌陷的預防。多發生在甲狀腺腫過大，氣管長期受壓迫而變形軟化，造成氣管腔狹窄。在腫物去除后，吸氣時的氣道負壓，使氣管進一步下陷，引起呼吸困難，甚至呼吸衰竭而死亡，多發生在術后第一天早晨。術前充分考慮到這一情況可能出現，術中可將變形氣管縫合固定于頸前肌群上，或留縫于氣管的預置線，術后必要時使用。有作者報道用環行支架外套固定軟化氣管，取得良好療效。另外可以延長使用呼吸機被動通氣時間，待渡過危險期后去除。及時行氣管切開術也是治療的有效辦法。

我們認為，只要術前診斷明確，圍手術期準備充分，術中操作合理到位，大多數的胸骨后甲狀腺腫是可以沿頸路手術治療的。