【摘要】 目的 探討分化型甲狀腺癌再次手術的原因、必要性和對策。方法 回顧性分析我院75例分化型甲狀腺癌再次手術的病例資料。結果 75例甲狀腺癌再次手術病例中，61例甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，而行腫瘤局部切除或一側腺葉次全切除術，手術切除范圍不夠；12例為首次手術方式選擇不當，其中9例已有頸淋巴結轉移，未行頸淋巴結清掃術，3例因頸淋巴結轉移癌僅行淋巴結活檢，忽視甲狀腺腫瘤的診斷；2例因為快速病理檢查未能診斷甲癌而再次手術。最終病理檢查證實腫瘤的殘留率為65.33%（49/75）。并發癥發生率為6.67%（5/75）。結論 甲狀腺癌誤診為良性病變是造成再次手術的主要原因；不規范甲狀腺癌手術后再次手術是必要的；提高術者對甲狀腺癌的認識水平，強調術中快速冰凍切片病檢在甲狀腺手術中常規應用，選擇恰當的手術方式，是避免甲狀腺癌再次手術的關鍵。

【關鍵詞】 甲狀腺癌 再手術 原因

【Abstract】 Objective To study the main causes，necessity and strategy of reoperation for patients with differentiated thyroid cancer.Methods The clinical data of 75 patients with thyroid cancer which needed reoperation were analyzed retrospectively.Results In 75 patients with thyroid cancer which were required for reoperation，61 cases who had previously been treated with local nodulectomy or subtotal lobectomy in other hospitals were misdiagnosis as benign thyroid tumor，the extent of resection was not enough;12 cases were unsuitable of the first time surgical modality，among them 9 cases with cervical lymph node metastasis were not performed cervical lymph node dissection.3 cases with cervical lymph node metastasis cancer were only performed lymph node biopsy，and the diagnosis of thyroid cancer was ignored.2 cases were suffered reoperation because of fail to diagnosis thyroid cancer by quick pathologic diagnosis.The rate of residual cancer was 65.33% by last pathologic diagnosis，and the rate of complication was 6.67%.Conclusion Misdiagnosis of thyroid cancer is the main cause of reoperation for these patients.Reoperation is necessary for these patients who received nonstandard operation.The key of avoiding reoperation is to improve cognitive level of operator for thyroid cancer，to emphasize the routine application of quick pathologic diagnosis during operation of thyroid and select the best suitable surgical modality.

【Key words】 thyroid cancer;reoperation;cause

甲狀腺疾病臨床上很常見，手術是甲狀腺疾病治療的一種重要手段。甲狀腺結節是甲狀腺疾病最常見的臨床癥狀，在正常人群中發生率為4%～5%，其中甲狀腺實性結節的惡變率在10%～30%之間［1］。目前許多基層醫院也開展了甲狀腺手術，然而，常常會因為術前誤診為甲狀腺良性病變而采用較為保守的或不規范的手術方式，或缺乏手術中快速病理檢查，切除范圍不夠不得不再手術。我院1991年1月～2005年12月共收治75例需再次手術的分化型甲狀腺癌患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組75例，男21例，女54例，年齡21～63歲，平均33.6歲。其中外院行第一次手術73例，我院行第一次手術2例，依據外院的病歷和病情介紹：61例為甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變，45例行腫瘤局部切除，10例行甲狀腺部分切除，6例行一側腺葉次全切除術；7例為腫瘤局部切除加頸淋巴結切除術，2例為一側腺葉次全切除術加頸淋巴結切除術；3例因為頸淋巴結腫大行頸淋巴結活檢，術后病理檢查診斷為頸淋巴結轉移性甲狀腺癌，忽視了甲狀腺腫瘤的診斷；我院2例行一側腺葉次全切除術，因為快速病理檢查未能診斷甲癌而再次手術。外院73例患者經CT或B超或SPECT檢查均發現患側甲狀腺有殘留甲狀腺腺體或可疑殘留癌灶，有42例經查體或CT或B超檢查有腫大的頸淋巴結。所有外院病理檢查切片均經我院復查，其中甲狀腺乳頭狀腺癌63例，濾泡狀腺癌9例，乳頭狀與濾泡狀混合癌3例。

1.2 再次手術方式 在頸叢或全麻氣管插管下行甲狀腺探查，切除原手術瘢痕或粘連的頸前肌。對于單側病變者：常規先解剖患側喉返神經，切除殘留甲狀腺腺體及峽部，對側行部分或大部分切除，清除氣管前及喉返神經周圍淋巴脂肪組織。如對側發現有結節則先行結節局部切除或部分甲狀腺切除，送快速病理檢查，如為惡性則行甲狀腺全切或近全切。對于合并頸淋巴結腫大者行功能性或根治性頸清掃術。

2 結果

2.1 腫瘤殘留情況 本組中外院73例病人中，43例未行快速病檢。最終病理檢查證實49例有癌殘留，殘留率為65.33%，其中腫瘤原發部位有癌殘留31例，原發部位有癌殘留合并頸淋巴結轉移13例，僅頸淋巴結癌殘留5例。

2.2 再次手術間隔時間 再次手術間隔時間定義為：從上一次手術的第1天到此次手術的當天。最短為5天，最長為3年，2周內為8例，占10.67%，2周～3個月內52例，占69.33%，3個月以上15例，占20.00%。

2.3 再手術后并發癥 75例再手術病例中，5例出現并發癥，發生率為6.67%，3例出現喉返神經損傷，發生率為4.00%，其中2例為喉返神經麻痹，1例手術后出現暫時性甲狀旁腺低下，發生率為1.33%，1例出現傷口感染，發生率為1.33%。

3 討論

3.1 再手術的原因 與其他腫瘤相比，甲狀腺再手術的發生率較高，在30%～40%之間［2］，而再手術發現腫瘤的殘留率為40%～72.72%［3］。本組癌殘留率為65.33%，與文獻相仿。究其再手術發生率和癌殘留率高的原因可能有以下幾方面：（1）將甲狀腺癌誤診為良性病變是造成甲狀腺癌再次手術治療的主要原因，本組中61例誤診為甲狀腺良性病變，誤診率81.33%。這可能與甲狀腺良惡性腫瘤術前診斷困難有關。早期甲狀腺癌常無典型的癥狀和體征，從而與一般的良性疾病難以鑒別，有文獻報道細針抽吸細胞學檢查（FNA）的診斷率可達95%以上［4］，但由于受操作者技術和細胞學醫師診斷水平的影響，該方法尚不能普及，并且對于濾泡狀腺癌亦無能為力。（2）手術方式不當，很多基層醫院為了手術的簡便選擇腫瘤局部切除，未能按甲狀腺癌的要求進行手術。特別是當發生頸淋巴結轉移時，僅切除局部腫大的淋巴結或根本不切除淋巴結，甚至有的疏忽大意，無視甲狀腺疾病的存在，本組中有3例已發生頸淋巴結轉移，而忽視甲狀腺癌的存在。（3）手術中未行快速冰凍病檢，或無條件行快速冰凍病檢，滿足于根據經驗對甲狀腺結節性質的判斷，而導致首次手術時診斷錯誤，手術方式選擇不當；本組中大部分未行手術中快速病檢，說明對快速病檢在甲狀腺疾病手術中的地位不清。或雖行快速冰凍病檢，但由于取材方法不當或對冰凍病檢認識不足，依據冰凍病檢結果未發現癌組織而誤將甲狀腺癌按良性病變切除。殊不知術中冰凍病檢結果假陰性與術者取材有關，如術者只取明顯的病變而遺漏小的病變，則造成漏診，而對可疑病變予以標記則可提高病檢的陽性率。當然，對于分化性甲狀腺癌，FNA以及術中冰凍病檢與慢速石蠟切片之間存在一定的誤差［5］。本組中有2例快速病理檢查未能診斷甲癌而慢速石蠟切片才確診。

3.2 再手術的對策 防止甲狀腺癌再次手術的關鍵是避免將甲狀腺癌誤診為甲狀腺良性病變。由于甲狀腺癌75%以上為分化型癌，其惡性程度低，病程發展慢，故不易與良性甲狀腺結節鑒別。因此，筆者認為對于甲狀腺結節不能盲目處理，應警惕任何甲狀腺結節均可能為甲狀腺癌或合并甲狀腺癌，而且常見的甲狀腺疾病如結節性甲狀腺腫、橋本病和甲亢均可與甲狀腺癌共存［6～8］。即便是甲狀腺囊性結節，也有10%左右的惡性率［4］。

故筆者認為在甲狀腺疾病的診治過程中首先要重視病史和體查，及時發現甲狀腺結節和腫大的頸淋巴結，特別是腫大的頸淋巴結，對于有甲狀腺結節合并有腫大的頸淋巴結者，應警惕甲狀腺癌的存在。其次，完善必要的影像學檢查，常規術前行CT或B超檢查，可以確定病變的部位、范圍及難以捫及的淋巴結，甚至可以發現微小病變存在的可能，為臨床診斷提供依據，但仍難以準確鑒別良惡性，近年來采用B超引導下FNA不失是一種較好的方法，與單純的FNA比較，大大提高診斷的準確率［8］。最后術中應常規行快速冰凍病檢，根據病檢結果決定手術方式。一般認為術中快速病理檢查的診斷符合率為80%～95%，但也要認識到快速冰凍病檢有一定的假陰性結果，王志明等報道假陰性為5%［9］，此時要結合臨床判斷，采取相應的手術方式，對術中病檢陰性但又高度可疑的病變可行病灶側腺體全切加峽部切除術。對于確診為甲狀腺癌的患者采取恰當的手術方式，也可有效防止癌殘留或復發，減少再次手術的機會。對于甲狀腺癌的手術方式，筆者主張根據病人的年齡、病理分型、臨床分期及生物學特點采取不同的手術方式，以達到根治效果和提高病人生存質量的合理統一。有明顯的頸淋巴結腫大者，應行功能性或根治性頸清掃術；若淋巴結不腫大，則不必做頸清掃術；對于年輕病人的乳頭狀癌直徑<1.0cm，行病灶側腺葉及峽部切除術即可；有遠處轉移的，行甲狀腺全切術后，作放射碘治療。

3.3 再手術并發癥 甲狀腺的再次手術不僅給患者增加二次手術的痛苦，而且也增加了手術操作者的難度和手術并發癥的發生率。文獻報道甲狀腺再手術喉返神經損傷率在1.7%～17%［3］，這主要與手術瘢痕牽拉致使喉返神經位置出現變異有關。本組中3例出現喉返神經損傷，發生率為4.00%，介于文獻報道之間。常規喉返神經解剖可能是預防減少發生率的最好方法［3，4，8］。永久性甲狀旁腺低下發生率為2.5%［8］，本組中未出現永久性甲狀旁腺低下，但有1例出現暫時性甲狀旁腺低下，手術后出現暫時性低鈣血癥，約手術后8天恢復，發生率為1.33%。這可能與手術后甲狀旁腺缺血有關。因此，筆者認為，甲狀腺癌的手術治療應規范化，規范的首次手術才能降低再手術率，同樣也能降低并發癥的發生。