作者：常向陽 王立中 姚明 姚康珍 湯蓓蕾

【關鍵詞】 產科病人 靜脈自控鎮痛效應 婦科手術

圍產期產婦雌激素產生、血漿濃度及排泄量顯著增加[1]。這是否會影響產婦對疼痛的感受及對鎮痛需求？目前對此鮮見報道。本次研究采用病人靜脈自控鎮痛方法（patient controlled intravenous analgesia，PCIA），比較剖宮產產婦與婦科手術病人術后鎮痛效果，初步探討產婦與非妊娠病人是否存在術后疼痛程度及對術后鎮痛需求的差異?，F報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料隨機選取2008年1月至2008年6月在嘉興市婦幼保健院擇期剖宮產或婦科手術病例各30例。符合入選條件：美國麻醉醫師協會分級（American society of anesthesiologists， ASA）Ⅰ~Ⅱ級；既往無精神障礙、慢性疼痛、嗜煙酒、濫用藥物史，也無呼吸循環系統及肝腎功能異常等病史；術前72 h內均未使用鎮痛藥物，已進入產程產婦有宮縮而行剖宮產者也予除外；婦科手術包括子宮肌瘤挖除、卵巢囊腫剝除、附件切除術，預計手術時間均不超過90 min。婦科與產科兩組一般資料見表1，兩組患者年齡、體重及手術時間比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。

1.2方法所有患者麻醉前30min肌肉注射苯巴比妥鈉0.1g和阿托品0.5mg?；颊呷胧中g室后開放靜脈， 常規監測血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。采用腰2~3腰硬聯合阻滯，腰麻藥物選用0.5%布吡卡因2~3 ml。術中不使用全身鎮靜或鎮痛等輔助藥物。采用病人自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA），術畢連接電子鎮痛泵（由江西奧格蘭生產，JS-6型 ）行PCIA。鎮痛藥液配方為0.001%芬太尼（由宜昌人福藥業有限責任公司生產）復合0.08％奈福泮 （由青島金峰制藥有限公司生產），加0.9％氯化鈉注射液稀釋至150ml。初始負荷量2 ml，持續量3 ml/h，每次按壓量為2 ml，鎖定時間10min。如病人反復按壓后仍不能滿足鎮痛要求者，靜脈內追加芬太尼0.05 mg。所有手術均在腰麻下完成，硬膜外腔未加用任何藥物。

1.3觀察指標鎮痛效果采用疼痛視覺模擬(visual analogue scale，VAS)評分法[2]： 0分為不痛；10分為最強烈疼痛。分別記錄術后1、3、6、12、24、36、48h的VAS評分。并記錄術后48h內鎮痛藥總用量、有效按壓次數及不良反應包括瘙癢、頭暈、呼吸抑制、惡心和嘔吐等。

1.4統計學方法采用SPSS 10.0統計軟件。計量資料采用均數±標準差（■）表示。組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2..1兩組病人手術后各時間點VAS評分比較見表2

由表2可見，產科組術后6、12、24 h 三個時間點VAS評分產科組高于婦科組，差異有統計學意義（t分別＝3.01，2.54，2.38，P均＜0.05）；術后鎮痛有效按壓次數與產科組比較，差異有統計學意義（t＝2.35，P＜0.05）。產科組48h內兩組鎮痛用藥總量與婦科組比較，差異無統計學意義（t＝0.80，P＞0.05）。

2.2兩組不良反應比較術后婦科組發生頭暈有4例，產科組3例；婦科發生惡心嘔吐組有3例，產科組2例。兩組不良反應的發生率差異無統計學意義（χ2＝0.42，P＞0.05）。所有患者均未出現蘇醒后呼吸抑制、精神障礙等不良反應。產科組有2例需要額外追加鎮痛藥，而婦科組有1例。

3討論

婦產科術后疼痛是一種急性疼痛，包含了軀體痛和內臟痛成份[3]。病人術后PCIA可較好地反映并滿足病人的實際鎮痛需求。

動物實驗和臨床研究發現，機體對疼痛的感受可能存在性別差異[4~6]。例如：阿片類鎮痛藥物對雄性動物的鎮痛作用超過雌性，提示這可能與體內雌激素水平有關[3]。在大鼠中，雌激素能降低嗎啡的鎮痛效應，此現象可能與雌激素能減少神經元上μ受體的表達有關[7]。臨床研究也發現，在非妊娠病人中能有效產生鎮痛效應的嗎啡和度冷丁的劑量（分別為10 mg和100 mg)，卻不能明顯緩解產婦第一產程宮縮痛，提示產婦的痛閾可能低于非妊娠病人[5，8]。

由于臨床研究的實際困難，無法保持雌激素水平有較大差異的兩組病人在年齡、性別及手術種類等條件的完全一致，目前尚未有直接比較產婦與非妊娠病人對阿片類鎮痛反應差異的報道。為此，本次研究選擇的婦科手術病人年齡為25~40歲，該年齡段成年病人下腹部盆腔術后疼痛程度較為相似[9]；而且，本次研究中兩組手術時間、手術及創傷涉及范圍也相似；因此認為在研究不同雌激素水平對術后鎮痛效果及鎮痛需求的影響中，選擇短時間婦科手術與剖宮產手術病人有一定的可比性。

本次研究發現在相同的鎮痛條件下，術后第6、12、24h三個時間點，產科組VAS評分高于婦科組（P均＜0.05），且48 h內PCA有效按壓次數次數低于后者（P＜0.05），提示產科病人術后疼痛程度及對鎮痛的需求高于婦科手術病人。雖然與產前相比，產后產婦體內雌激素水平開始下降，但在產后早期仍顯著高于非妊娠婦女[1]。因此，這種差異可能與產婦體內較高的雌激素水平有關。

總之，與婦科手術病人相比，剖宮產產婦術后疼痛程度及對鎮痛需求更高，這可能與體內較高的雌激素水平有關。但其確切的機制尚有待進一步研究。