作者：柳峰，曾肖賓，劉鵬，趙建華，劉明永，范偉力，沈偉偉

【摘要】 目的 觀察脊柱術后切口并發癥的發生率，探討其外科處理措施及療效。方法 回顧性分析2002年6月～2006年3月收治405例脊柱手術患者的病例資料，記錄術后切口并發癥的發生率、類型、外科處理及其療效。結果 20例（4.94%）發生切口愈合不良，絕大部分經過換藥等保守治療治愈；8例（1.98%）發生切口深部感染，均采用再次手術清創、引流治愈。所有病例無與并發癥相關的殘留功能障礙。結論 及時診斷及選擇性外科治療脊柱術后切口并發癥，可取得良好的效果。

【關鍵詞】 脊柱手術；切口感染；并發癥；外科處理

Abstract： Objective To investigate the incidence of incision complications of spinal surgery and its surgical management and clinical outcome.Methods A retrospective research was designed and 405 patients who underwent spinal surgery between June 2002 and March 2006 were included.The incidence，type of incision complications，surgical management and ultimate outcome were recorded.Results The incidence of prolonged incision healing was 4.94%（20 cases）and that of deep infections was 1.98% (8 cases).The former was treated mainly by routine dressing，while the latter was treated by debridement and drainage.All patients healed ultimately without functional impairment related to the complications.Conclusion Satisfactory clinical outcome could be achieved if diagnosed in time and treated appropriately for the incision complications of spinal surgery.

Key words:spinal surgery；incision infection;complication;surgical management

脊柱手術后有可能發生切口愈合不良或感染等并發癥，如果處理不當，會不同程度地影響手術效果［1-4］。自2002年6月～2006年3月，筆者所在專業組進行不同節段的脊柱手術共405例，現將此組病例術后切口并發癥的發生率、易發因素、外科處理及結果報告如下。臨床資料

1 一般資料

檢索2002年6月～2006年3月筆者所在專業組進行的脊柱手術病例，共獲得具有完整資料的手術病例405例，男性246例，女性159例；年齡18～73歲，平均43.2歲。其中頸椎手術152例，胸椎和腰椎手術239例，骶椎手術14例。記錄術后切口并發癥、外科處理措施及其結果。本組脊柱手術切口包括術中取自體骨處的切口。

2 并發癥分類

本組并發癥范圍包括切口愈合不良和深部感染（因腦脊液瘺造成的切口滲液及愈合不良除外）。

2.1 切口愈合不良 主要指切口愈合延遲，即在常規愈合時間拆線后，因血腫或者血清腫形成、皮膚及皮下組織未能完全愈合等原因導致切口淺層裂開需換藥等外科處理者。

2.2 切口深部感染 臨床表現包括切口紅腫熱痛、滲液及切口周圍壓痛明顯，切口分泌物細菌培養陽性。經過再次手術探查證實感染位于深筋膜深層。

3 治療

切口愈合不良患者采用換藥等保守治療，切口深部感染患者均采用手術清創、引流手術治療。

結 果

1 脊柱術后切口并發癥的發生率見表1。表1 不同節段脊柱手術術后切口并發癥的發生率

脊柱節段例數術后切口愈合不良（例，%）術后切口感染（例，%）頸椎1525（3.27）0（0）胸椎＋腰椎23912（5.44）7（2.93）骶椎143（21.40）1（7.15）合計40520（4.94）8（1.98）

2 術后切口并發癥的詳情及治療結果

2.1 頸椎手術 有5例術后切口愈合不良，其中2例為頸前路手術切口，術后5天拆線后，切口淺層裂開，經換藥約5～7天愈合；3例為髂前取骨處切口下積液，導致切口張力增加，愈合不良，抽吸出血清樣液體，診斷為切口內血清腫，經多次抽吸及加壓包扎切口，術后3周切口愈合良好。無傷口感染病例。

2.2 胸椎、腰椎手術 有12例術后切口愈合不良，均為后路手術，其中胸椎3例（胸椎骨折1例，胸椎管腫瘤1例，脊柱側彎1例），腰椎9例（腰椎滑脫1例，腰椎管狹窄癥1例，腰椎管內腫瘤2例，腰椎間盤突出癥5例）；除1例脊柱側彎為術后2年發生切口破潰外，其余11例均在術后發生切口愈合不良，經過換藥后治愈。1例脊柱側彎患者體型偏瘦，術后2年切口中段發生破潰，換藥治療2個月無效，在全麻下清創，發現患者背部軟組織薄，內固定物頂壓導致局部破潰，內固定物周圍有肉芽組織增生，將內固定物取出并徹底清創后切口愈合良好。

有7例術后發生切口深部感染，其中3例為胸腰椎后正中入路切口（均為腰椎手術：初次手術1例，未使用內固定；翻修手術2例，均使用椎弓根釘棒系統內固定且合并術后營養不良，血漿白蛋白濃度低于25g/L），另外4例為髂后取骨處切口感染。傷口分泌物培養均為單一致病菌：表皮葡萄球菌5例，凝固酶陰性葡萄球菌1例，鮑曼不動桿菌1例。7例感染患者均接受再次手術清創、引流；4例髂后傷口48小時后Ⅱ期縫合；3例腰椎后路切口清創后置入2～6根硅膠管，Ⅰ期縫合傷口，持續敏感抗生素溶液沖洗2周以上，沖洗期間加強支持治療，連續3次引流液培養陰性則拔除全部引流管，植骨及內固定均未取出。感染患者均應用敏感抗生素6周（靜脈使用2周，口服4周）。

2.3 骶椎手術 有2例骶管囊腫和1例S4-5脊索瘤接受了后路手術后發生切口愈合不良，均為縱形切口，術后2周拆線時切口淺層裂開，換藥7～14天愈合；有1例肝癌骶骨轉移的患者接受了前后路聯合手術，后路手術中使用了同種異體骨移植，術后5天后路切口滲液，持續負壓引流4天后切口裂開，分泌物細菌培養結果為表皮葡萄球菌，經過多次清創后感染得到控制，遺留創面約12cm×3～7cm大小，接受皮瓣轉移手術，皮瓣成活90％，殘留10％創面采用郵票狀中厚皮片游離移植而治愈，術后治療過程長達半年。

討 論

1 脊柱術后切口并發癥的發生率及其影響因素

文獻報道脊柱手術后切口感染的發生率為0.7%～11.9%［1-4］。本研究中脊柱術后切口感染的總體發生率為1.98%，與文獻報道基本一致。本研究還觀察了切口愈合不良的發生率，為4.94%，高于切口感染的發生率，其相關文獻報道較少。通過分析發現，本組切口愈合不良主要發生在大規模開展脊柱手術早期階段，主要原因是對電刀電凝技術使用不當和取自體髂骨的手術技術細節不完善，前者指過多使用電凝對皮下組織出血點止血，后者指對取骨后的空腔未嚴密填塞或止血不徹底。在本研究中后期，切口愈合不良的發生率明顯下降。此外，手術部位與切口愈合不良亦有明顯關系。本組骶椎后路術后切口愈合不良發生率（21.4％）明顯高于頸椎（3.27%）和胸腰椎（5.44%）手術，可能與該部位軟組織薄弱、血供相對較差有關。

影響切口感染發生率的因素包括手術類型、患者營養狀態、預防性使用抗生素等［3，4］。手術類型是影響術后發生率最顯著的因素［2-4］。單純腰椎間盤切除術后傷口感染的發生率<1％，因為手術時間短、對軟組織創傷小和患者相對于多節段手術者健康狀況好［2］。廣泛減壓加上植骨融合術（無內固定）的感染率為1.5%～2%［2，3］，因為相對于單純腰椎間盤切除術而言，手術時間更長、失血更多且增加取骨手術切口。輔以內固定的腰椎融合術，感染率為3%～6％［2，3］。目前，隨著先進技術的發展及普及，脊柱外科醫生處理復雜傷病的能力和水平較以往有顯著提高，手術操作復雜、時間長、范圍大、內植物復雜且數量多，也使脊柱術后傷口感染的危險性顯著增大［5-7］。Thelander（1992）認為術前住院時間長、失血>1000ml，手術時間>3小時的脊柱手術術后切口感染發生率明顯增高。

營養狀況是影響術后切口感染的重要內源性因素［8-11］。Klein（1996）認為，熱量供應不足和蛋白營養不良使傷口愈合緩慢，機體處于免疫抑制狀態，導致感染率增加。營養狀況的評估指標包括血漿白蛋白濃度和淋巴細胞總數。血漿白蛋白濃度<35g/L和淋巴細胞總數<(1.5～2.0)×109/L提示營養不良。本組有2例腰椎翻修術和1例肝臟腫瘤骶骨轉移術后切口深部感染，均有嚴重低蛋白血癥（<25g/L），其中1例腰椎翻修術患者術前營養狀況良好，術后因胃腸道功能紊亂進食少，直至傷口大量滲液診斷為傷口深部感染擬再次手術才發現低蛋白血癥，經手術及靜脈營養療法最終治愈。1例肝臟腫瘤骶骨轉移術后切口深部感染治療過程常達半年，其原因是多方面的：因腫瘤切除后巨大骨缺損無法用自體骨移植，術中使用了大量同種異體骨，術后早期使用了免疫抑制劑，降低了患者抵抗力；機體對同種異體骨產生排斥反應，持續滲液造成傷口經久不愈，為外源性感染創造了條件；肝臟腫瘤影響蛋白合成，造成持續低蛋白血癥，延遲傷口愈合。

2 脊柱術后切口并發癥的外科治療

切口愈合不良導致的淺層裂開可以采取保守治療。本組絕大部分此類患者采用常規外科換藥治愈，療程為5天～2周不等。只有1例脊柱側彎后路矯形術后2年遲發性切口破潰者接受了手術治療，取出了內固定并重新縫合切口。

對于切口感染者，應該積極手術治療，及時清創、沖洗并引流［5-7，12］。術中應該逐層徹底清除所有壞死組織及異物，如縫線。文獻報道，在深筋膜淺面的清創及沖洗完成后，可以穿刺以確定有無深層感染。但是實際上很少有醫生能夠確定感染沒有波及深筋膜層以下，因此一般都需要打開深筋膜，切除壞死肌肉及明顯壞死的移植骨。在是否保留內固定的問題上存在較大爭議。大部分學者支持保留內固定及有活力的移植骨［5，12］，在理論上內固定能夠穩定病變節段，促進炎癥消退及骨融合。一些學者不同意將內固定留在污染傷口內，Abbey等［1］報道的一組病例中有35％頑固性術后感染最終取出了內固定。田耘等［5］認為，內固定物取出并不是深部感染傷口愈合之必要條件。如果感染發現時間短，內固定周圍的多糖蛋白膜包繞尚不成熟，手術區域椎體尚未融合，雖然感染深度達內固定物，但只要徹底清創，特別是內固定周圍的炎性肉芽組織清除，加上對口置管沖洗引流以及合理的抗生素應用，控制細菌的繁殖生長，可以達到傷口Ⅱ期愈合。對于遲發脊柱術后感染，如檢查已證實固定節段達到骨性融合，則可在清創換藥同時取出內固定。對于內固定術后感染難以控制，竇道經久不愈者，可考慮取出內固定，待感染控制后根據局部穩定情況再行處理。本組有2例腰椎內固定術后深部感染保留了內固定而治愈，1例骶骨轉移瘤因感染經久不愈最終取出內固定。

對于閉合傷口的時機亦存在爭議。Weinstein等［2］對于脊柱術后深層感染患者，首次清創后48小時再次檢視傷口，如果傷口內組織健康則放置引流并縫合傷口，否則予以再次清創包扎，直至傷口內組織健康才閉合傷口。Levi等［4］則在清創術后Ⅰ期閉合傷口，在傷口深部放置多根引流管，形成閉合“沖洗－吸引”系統，取得良好的效果。他們認為在放置引流同時關閉傷口，創造了閉合環境，減少了傷口進一步感染機會；傷口局部沖洗降低了局部細菌濃度和毒素濃度，減少了細菌和毒素對機體的不利影響，該方法的療程（平均25天）短于常規外科換藥的療程（平均40天）。本組采用Ⅰ期閉合傷口、對口沖洗引流方法治愈3例腰椎術后深部感染患者，1例骶骨轉移瘤患者因局部軟組織條件差無法實施對口引流，最終通過外科換藥及皮瓣轉移等手術Ⅱ期閉合傷口。