【關(guān)鍵詞】 骨折

肱骨遠(yuǎn)端髁間骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見于老年人。非手術(shù)治療需要長(zhǎng)期制動(dòng)，容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、骨折處不穩(wěn)定等并發(fā)癥，只適用于存在手術(shù)禁忌證和拒絕手術(shù)治療的患者。現(xiàn)在的治療方式傾向于外科手術(shù)，通過對(duì)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定，以利于術(shù)后的早期的功能康復(fù)，減少關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。由于肘關(guān)節(jié)解剖的復(fù)雜性，鄰近主要血管神經(jīng)，骨質(zhì)相對(duì)疏松，骨折多為粉碎性，且肌肉覆蓋少，這都為手術(shù)增加了難度。本文就對(duì)近年來肱骨髁間骨折的外科手術(shù)治療進(jìn)展作一綜述。

1 切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)

1.1 手術(shù)入路

常用的手術(shù)入路主要有3種，即肱三頭肌劈開入路、肱三頭肌舌型肌瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路，其各有優(yōu)缺點(diǎn)。3種入路顯露關(guān)節(jié)面有所不同。有作者在尸體上進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，鷹嘴截骨術(shù)可顯露關(guān)節(jié)面達(dá)57％，肱三頭肌舌型肌瓣入路顯露46％，而肱三頭肌劈開術(shù)只有35％，鷹嘴截骨術(shù)和肱三頭肌劈開術(shù)之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［１］。McKee［2］等對(duì)25例病人經(jīng)鷹嘴截骨入路(11例)和三頭肌劈開入路(14例)手術(shù)，認(rèn)為這2種入路沒有差異，同未受傷側(cè)上肢相比肌力下降25％。肱三頭肌劈開術(shù)適合于無移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或髁上骨折［3］。三頭肌舌型肌瓣入路對(duì)肘關(guān)節(jié)前方和遠(yuǎn)端顯露較差，且對(duì)軟組織損傷大，肌肉的瘢痕愈合限制了術(shù)后的早期功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)度［4］。尺骨鷹嘴截骨缺點(diǎn)為：固定處的疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出［5，6］。Ring等對(duì)45例病人行鷹嘴截骨后鷹嘴愈合率為98％［7］，Allende等對(duì)31例肱骨髁間骨折病人行鷹嘴截骨后只有1例骨不連［6］。有作者認(rèn)為鷹嘴的“V”型截骨比橫行截骨增加骨折接觸面積和提高旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，故更容易愈合［8］。Ramsey［3］認(rèn)為處理肱三頭肌肌瓣入路引起的肌肉愈合失敗要比處理鷹嘴截骨后的骨不連麻煩的多。手術(shù)入路的選擇要根據(jù)骨折類型和手術(shù)醫(yī)生對(duì)入路的掌握程度而定。現(xiàn)在的臨床文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)入路的不同對(duì)手術(shù)結(jié)果沒有造成明顯差異［2，6］。但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為經(jīng)鷹嘴截骨術(shù)入路更適合，通過更好的顯露可以精確復(fù)位固定，減少骨不連等并發(fā)癥。

1.2 內(nèi)固定的選擇

肱骨髁間骨折手術(shù)內(nèi)固定就是通過恢復(fù)關(guān)節(jié)面的一致性，維持關(guān)節(jié)與骨干的準(zhǔn)確定位和提供穩(wěn)定的固定，獲得理想的肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能。內(nèi)固定方法很多，但各有利弊。交叉克氏針可以貫穿髁間骨質(zhì)。采用雙側(cè)張力帶達(dá)到絕對(duì)內(nèi)固定，操作簡(jiǎn)單，損傷尺神經(jīng)概率小，但是它的內(nèi)固定材料相對(duì)薄弱，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。Zhao［9］對(duì)24例髁間骨折病人行交叉克氏針和雙側(cè)張力帶固定，有83％的病人功能達(dá)優(yōu)和良。“Y”形鋼板對(duì)較為規(guī)則的“T”形或“Y”形骨折比較適合，要求骨折塊少，且不能放置太低，不能侵占鷹嘴窩，以免影響肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。

近年來，AO理論提倡雙鋼板固定，認(rèn)為雙鋼板互成90°放置于肱骨外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最強(qiáng)，很多的臨床報(bào)道已經(jīng)驗(yàn)證這一理論［5，6，8，10］。也有作者［4］認(rèn)為雙鋼板呈“八”字形置于內(nèi)外兩柱的后側(cè)，也可以獲得同樣的固定效果，而且這種操作相對(duì)簡(jiǎn)便，也可避免因?qū)浗M織剝離而加重對(duì)骨骼血運(yùn)的破壞。Eralp［8］對(duì)17例病人(AO分型為C型)利用雙重建鋼板固定，愈合后伸直丟失平均為19.8°，肘關(guān)節(jié)屈伸范圍平均為125.3°，Jupiter評(píng)分15例為優(yōu)和良，認(rèn)為重建鋼板適合于肱骨遠(yuǎn)端的骨結(jié)構(gòu)，可以對(duì)內(nèi)外側(cè)柱取得滿意的重建。Yang等［11］對(duì)17例病人肱骨外側(cè)柱用“J”型鋼板固定，內(nèi)側(cè)柱有選擇性的選用重建鋼板，獲得很好療效(屈伸范圍平均為16°～121°)。由于骨折固定失敗的發(fā)生率較高，Goftonrm在23例病人中有40％應(yīng)用三鋼板固定，第3塊鋼板可以增加固定的穩(wěn)定性，但是應(yīng)用起來難度較大。Molloy等［13］在尸體試驗(yàn)中證明利用雙鋼板并用克氏針加強(qiáng)固定比只用雙鋼板固定可以提高肱骨遠(yuǎn)端骨折的穩(wěn)定性，降低固定失敗的發(fā)生率，利于早期的功能鍛煉。Ulusal等［14］對(duì)22例肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行雙鋼板(7例)、多螺釘(7例)和克氏針(8例)治療，最終Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分(>90分為優(yōu)，75～89分為良)結(jié)果分別為88、72、55，認(rèn)為雙鋼板固定能夠獲得很好治療效果。

鎖定加壓接骨板(LCP)在創(chuàng)傷骨科使用越來越多，它是在傳統(tǒng)的動(dòng)力加壓接骨板(DCP)、有限接觸動(dòng)力加壓接骨板(LC-DCP)的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO內(nèi)固定支架原理開發(fā)的一種新型接骨板。在生物學(xué)方面，LCP和骨接觸面之間保持一定的距離(一般不超過2～3 mm)，接骨板和骨接觸面之間的壓力明顯降低，對(duì)骨膜血供的影響非常小，可促進(jìn)骨折的愈合，減少骨壞死及骨不連的發(fā)生率［15］。生物力學(xué)研究顯示螺釘與接骨板角度固定，對(duì)骨折端產(chǎn)生良好的穩(wěn)定作用，雙LCP成直角固定在前后屈曲和剪切負(fù)荷試驗(yàn)中比雙重建鋼板成直角固定穩(wěn)定性要高，但是軸向加壓和周期負(fù)荷試驗(yàn)沒有明顯差異。試驗(yàn)表明肱骨遠(yuǎn)端骨折固定的生物力學(xué)主要依靠鋼板的配位，而不是鋼板的模型［16］。由于LCP在肱骨遠(yuǎn)端骨折中的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)還不是很明顯，且不能在多個(gè)角度穿釘，這些都限制了它的應(yīng)用［5］。Korner等［15，16］認(rèn)為傳統(tǒng)的重建鋼板對(duì)骨折塊血供可、骨質(zhì)好、復(fù)位后骨折塊之間皮質(zhì)相連的髁間骨折是適合的，但對(duì)骨質(zhì)疏松或髁間粉碎的骨折，雙LCP直角固定優(yōu)勢(shì)非常明顯。肱骨遠(yuǎn)端的鎖定鋼板的研究設(shè)計(jì)需要改進(jìn)。最近有機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)出一種接近半管形的鎖定接骨板，符合肱骨遠(yuǎn)端的解剖形狀，雙排交叉螺孔，可以使更多的螺釘通過接骨板固定肱骨遠(yuǎn)端，最大的特點(diǎn)是可以只用一個(gè)鋼板就可以固定［17］。LCP在肱骨髁間骨折中的應(yīng)用還只是初步階段，需要生物力學(xué)和臨床研究的證實(shí)。

最近有學(xué)者［18，19］提出在肱骨遠(yuǎn)端骨折中固定肱骨內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱的鋼板呈平行或接近平行更穩(wěn)定，認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端骨折的固定必須滿足以下2個(gè)條件：(1)遠(yuǎn)端骨折塊必須最大化固定；(2)遠(yuǎn)端骨折塊和骨干之間要達(dá)到足夠穩(wěn)定。在固定時(shí)就要遵循下列原理(圖1)：(1)固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘必須通過鋼板；(2)固定骨折塊的螺釘要達(dá)到對(duì)側(cè)皮質(zhì)，且對(duì)側(cè)也應(yīng)有鋼板；(3)固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘盡可能多；(4)每個(gè)螺釘盡可能長(zhǎng)；(5)每個(gè)螺釘盡可能連接多的關(guān)節(jié)骨塊；(6)通過遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘呈交錯(cuò)狀，形成角固定。而雙鋼板呈平行或接近平行可達(dá)到上述要求，且驗(yàn)證雙鋼板在矢狀面上平行比成直角更牢固，能夠?yàn)榉鬯樾噪殴沁h(yuǎn)端骨折提供最好的生物力學(xué)。SanchezSotelo等［19］利用平行鋼板技術(shù)對(duì)34例肱骨遠(yuǎn)端骨折病人手術(shù)(26例為C3型，14例為開放性骨折)，在隨訪的32例病人中無內(nèi)固定失敗，僅1例骨不連(因深部感染)，最終結(jié)果為屈伸弧度平均為99°，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分優(yōu)11例，良16例。

1.3 手術(shù)原則

手術(shù)中應(yīng)先復(fù)位固定髁間骨折，然后再按處理髁上骨折的順序治療，但對(duì)嚴(yán)重的C3型可先行髁上骨折的處理，再固定髁間骨折［4］。通常在復(fù)位完成后先臨時(shí)用克氏針或巾鉗固定，然后再選用合適的永久性內(nèi)固定物固定［4，8，11，19，20，21］。術(shù)中要盡量做到骨折的解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)面穩(wěn)固，特別是滑車、肱骨小頭和鷹嘴窩的解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)的不一致性導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)的受限，進(jìn)而影響術(shù)后的早期康復(fù)鍛煉，得不到理想的治療效果［6，21～23］。雙鋼板固定后，當(dāng)需要獲得更為穩(wěn)定的準(zhǔn)確解剖復(fù)位時(shí)，可應(yīng)用Herbert釘或空心釘［8］。

鷹嘴截骨后用張力帶堅(jiān)強(qiáng)固定，可減少骨不連的發(fā)生率［6，21］。現(xiàn)在還沒有關(guān)于常規(guī)尺神經(jīng)前移和選擇性尺神經(jīng)前移的對(duì)比研究，Gofton［12］對(duì)所治療的23例病人全部行尺神經(jīng)前移術(shù)，有1例發(fā)生神經(jīng)病變，6周后緩解。DeLuise［5］建議肱骨遠(yuǎn)端雙柱骨折常規(guī)行尺神經(jīng)移位術(shù)，可減少尺神經(jīng)麻痹的發(fā)生率。當(dāng)有骨缺損影響肢體長(zhǎng)度或影響骨折愈合時(shí)，應(yīng)行自體髂骨移植［3］。Huang［22］認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)粉碎超過一半時(shí)可行骨移植，促進(jìn)骨折愈合。當(dāng)滑車的外側(cè)部分不能夠被修復(fù)時(shí)，予去處骨折片而行自體皮質(zhì)松質(zhì)髂嵴骨移植可恢復(fù)較為滿意的功能，但是骨移植卻不能恢復(fù)重要的滑車外側(cè)唇，在這種情況下，橈骨和肱骨小頭的接觸對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)是必要的［24］。

1.4 術(shù)后早期康復(fù)及預(yù)后

術(shù)后早期功能鍛煉是肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵步驟。在所有報(bào)道結(jié)果很好的病例中，都強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)的重要性。長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)是不能取得滿意結(jié)果的［8］。對(duì)大多數(shù)骨折，合適的內(nèi)固定可以允許早期功能鍛煉，但如果骨折復(fù)雜而堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定達(dá)不到條件，早期制動(dòng)對(duì)骨折的愈合還是必須的，因?yàn)樘幚斫┯驳闹怅P(guān)節(jié)要比處理骨不連容易的多。如果內(nèi)固定牢固，術(shù)后24～48 h腫脹開始減輕后，即可開始適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕９膭?lì)患者抬高患肢，利于消腫，預(yù)防筋膜間隙綜合征的發(fā)生，還可減輕關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，降低肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率［3］。Huang［22］報(bào)道術(shù)后石膏固定4周和早期功能活動(dòng)病人的肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲范圍為26.3°～125°、14.3°～129．3°。Ramsey［3］認(rèn)為肱骨髁間骨折術(shù)后肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)主要為屈伸功能障礙，且屈曲攣縮一般要比伸展攣縮明顯，而旋前和旋后功能前后改變不明顯。對(duì)肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折行ORIF的近期功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率基本都能達(dá)到75％。最近一項(xiàng)研究［25］對(duì)30例肱骨遠(yuǎn)端骨折(AO分型C型)平均隨訪19年(12～30年)，最終屈曲弧度平均為106°，旋前旋后弧度平均為165°，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分有26例達(dá)到優(yōu)良，認(rèn)為行ORIF的長(zhǎng)期療效和短期療效相差不大。

1.5 術(shù)后并發(fā)癥

肱骨髁間骨折術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，一些并發(fā)癥是損傷本身帶來的，而有一些是手術(shù)治療的結(jié)果。主要為肘關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、尺神經(jīng)麻痹、異位骨化、骨折不愈合(包括鷹嘴截骨后的不愈合)、畸形愈合等［4，6，8，20］。

2 有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架

外固定支架創(chuàng)傷小，固定牢固，主要用于開放性骨折、骨缺損、軟組織損傷或傷口污染嚴(yán)重及老年入骨質(zhì)疏松不適合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定者。文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用單側(cè)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌^多，可以允許肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能活動(dòng)［6，26］。Stavlas［26］對(duì)3例肱骨遠(yuǎn)端骨折的病人(2例C2型，1例A2型)應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定和單側(cè)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ芙Y(jié)合治療，應(yīng)用克氏針或螺釘以較小損傷固定骨折，認(rèn)為術(shù)中的關(guān)鍵是關(guān)節(jié)面的復(fù)位和確定鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿男D(zhuǎn)中心，術(shù)后平均隨訪11個(gè)月，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍為15°～140°。Lin等［27］對(duì)78例肘關(guān)節(jié)高能量損傷粉碎骨折的病人(21例肱骨髁上和髁間粉碎骨折)行切開復(fù)位內(nèi)固定后，另用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ?35例)或夾板(43例)固定。由于鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ懿粌H可以保護(hù)骨折和韌帶的愈合，還可以允許早期肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，所以應(yīng)用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿闹怅P(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于夾板固定。這些文獻(xiàn)報(bào)道的病歷大都是在行有限內(nèi)固定對(duì)關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后，由于達(dá)不到早期功能鍛煉的要求而臨時(shí)應(yīng)用外固定支架［6，26，27］。Lerner［28］報(bào)道1例用單側(cè)鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ軐?duì)肱骨遠(yuǎn)端骨折并有嚴(yán)重軟組織和骨缺損的病人行肘關(guān)節(jié)加壓融合術(shù)。Ilizarov外固定支架可用于肱骨遠(yuǎn)端因深部感染導(dǎo)致的骨不連，可以在一定程度上恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛和改善生活質(zhì)量［29］。雖然應(yīng)用外固定支架治療肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷并不是最好的方法，但是在堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定不適合的情況下不失為合理選擇，其并發(fā)癥主要有針道感染和松動(dòng)等［26，27］。

3 肘關(guān)節(jié)成形術(shù)

全肘關(guān)節(jié)成形術(shù)(TEA)對(duì)老年人(年齡>65歲)、合并有炎性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)非常疏松或嚴(yán)重粉碎骨折(C3型)的病人，傷后首選要比在內(nèi)固定失敗或骨不連后再行關(guān)節(jié)成形術(shù)效果好的多［30］。半限制型CoonradMorrey假體在國外已應(yīng)用相對(duì)成熟，它可以允許內(nèi)外翻切換、軸向旋轉(zhuǎn)，降低假體對(duì)骨水泥界面的壓力，減低肱骨柄和尺骨柄在髓內(nèi)的旋轉(zhuǎn)［31］。Frankle等［32］對(duì)24例行ORIF(12例)和TEA(12例)的病人(年齡>65歲，均為女性，為C2或C3型骨折)進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果為：ORIF組優(yōu)良為8例，TEA組優(yōu)良為12例，認(rèn)為符合上述指證者行TEA效果優(yōu)于ORIF。Adolfsson［33］對(duì)4例病人行半肘關(guān)節(jié)成形術(shù)隨訪10個(gè)月后Mayo肘關(guān)節(jié)評(píng)分全為優(yōu)良。肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是適合復(fù)雜難處理的骨折，且術(shù)后能夠即刻恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，而不用擔(dān)心骨不連，它的缺點(diǎn)是假體松動(dòng)、感染、假體周圍骨折、神經(jīng)失用癥等［5，30］。肘關(guān)節(jié)成形術(shù)的遠(yuǎn)期療效還不確切，有待于對(duì)病人的長(zhǎng)期隨訪。

4 結(jié) 語

肱骨髁間骨折是一種復(fù)雜的骨折，治療比較棘手。隨著植入物的研究進(jìn)展和對(duì)這類損傷的系統(tǒng)化處理，已經(jīng)獲得了很好的治療效果。外科處理方法的選擇與骨折的形態(tài)、病人的年齡、骨質(zhì)情況、骨折粉碎程度及病人的自身情況相關(guān)。現(xiàn)在的治療傾向于ORIF，多選擇雙鋼板固定，對(duì)于不適合堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的可以考慮有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架或肘關(guān)節(jié)成形術(shù)。