【論文關鍵詞】抗菌藥物；合理用藥；外科；圍手術期

【論文摘要】目的：了解外科圍手術期抗感染藥物使用情況，為外科手術合理預防應用干預模式提供依據。方法：采取隨機抽樣，對2008年度普外、泌尿外科擇期手術病人182例進行回顧性調查。結果：Ⅰ類手術預防用藥率為100%，術后聯合用藥率為57.3%，術后用藥＜72h者僅為10.7%，麻醉誘導期給藥為0。結論：外科圍手術期抗菌藥物應用未執行臨床指導原則，采取行政干預與宣傳教育，對促進合理用藥，降低單病種治療費用，預防醫院感染起到積極的促進作用。

為了解外科圍手術期抗菌藥物使用情況，關注外科手術病人如何合理、安全、有效使用抗菌藥物，針對我院外科抗菌藥物預防應用率高的現狀，對部分外科擇期手術病例抗菌藥物應用情況進行調查并加以分析。

1 資料與方法

1.1 對象：隨機抽調2008年度普外、泌尿外科擇期手術患者182例，其中Ⅰ類切口手術103例，Ⅱ類切口手術79例；男102例，女80例；年齡最大75歲，最小1歲，其中60歲以上21例，嬰幼兒6例，平均年齡38.7歲。

1.2 調查方法：以回顧性調查方法對病例進行篩選并登記，項目包括科室、性別、年齡、手術名稱、切口分類、麻醉誘導期及手術后用藥類型、天數及聯合用藥情況，要求入選病例手術前無感染征。

2 結果

Ⅰ類手術預防用藥率為100%，術后聯合用藥率為57.3%（59/103），術后用藥＜72h者僅為10.7%（11/103），麻醉誘導期給藥為0。三代頭孢菌素占預防用藥63.1%（65/103）。

3 討論與分析

3.1 存在問題：

①對濫用抗生素危害認識不足世界衛生組織（WHO）在國際范圍內多中心調查，住院患者中應用抗生素藥物的約占30%，抗生素藥費占全部藥品支出的15%～30%；我國住院患者中使用抗生素的占80.2%，其中使用廣譜抗生素或聯合使用兩種以上抗生素的占58%，大大超過了國際水平[1]。

不合理應用和濫用抗生素助長耐藥性的產生，使患者不能得到有效治療，延長患病時間，增加死亡的危險性，流行病發生時間延長，他人遭受感染的危險性增大，抗感染費用急劇增加。

②抗菌藥物應用指征掌握不嚴：具體表現為：不該預防性使用抗菌藥物的清潔手術，術后平均用藥5～8d，手術預防用藥率100%，聯合預防用藥率為57.3%，究其原因主要是苛求降低平均住院日，醫院環境污染以及醫生與病人對手術感染的憂慮。

③抗菌藥物應用選藥不合理：表現為用藥起點較高，價格昂貴，廣譜、高檔藥物使用較多，預防用藥首選三代頭孢菌素及不合理的聯合用藥。本次調查三代頭孢菌素占預防用藥率的62.1%，并發現有抗菌藥物應用劑量過大、配伍缺陷及不按藥代動力學原則給藥現象。原因多考慮與主觀認知程度有關，包括藥物使用的利益驅使作用。從感染學角度分析：手術切口部位感染主要是由G+ 桿菌引起，三代頭孢菌素是針對G－桿菌作用強的廣譜抗生素。所以，手術預防感染應選用對G+ 桿菌作用強的，對G－桿菌兼有作用的一、二代頭孢菌素類抗菌藥物。

④抗菌藥物用藥時機、療程不當：圍手術期未按要求給藥，抗生素更換頻繁，術后預防用藥時間偏長，術后用藥＜72h者僅為10.7%。主要原因為管理制度不完善：如抗菌藥物分線使用管理及臨床應用指南缺如；單純依賴抗菌藥物預防感染，忽視無菌操作、手術技巧及營養調整等預防感染的相關支持療法。 3.2 圍手術期預防用藥干預措施：探索與國際接軌并適合我國國情的科學評價與干預措施的可行性，促進合理用藥。

3.2.1 抗菌藥物臨床應用實行分級管理：

（1）分級原則[2] :①非限制使用： 經臨床長期使用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。②限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。③特殊使用：不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物者；藥品價格昂貴。

（2）臨床分線原則：[3] 第一線藥物：療效肯定、副作用小、價格合理、貨源充足的抗感染藥物，以臨床需要使用;第二線藥物：療效好、但毒副作用相對較大或價格比較昂貴的藥物，應控制使用;第三線藥物：療效好、價格昂貴或近期研制出的保留抗感染藥物，應嚴格控制使用。

3.2.2 規范外科手術預防用藥：

①用藥目的：預防性應用抗生素應在手術或切口受到污染前或污染后的短時間內使用，以保持足夠的血藥濃度覆蓋感染危險期，抑制和有效殺滅侵入之病原微生物，發揮抗生素的最佳療效，預防手術切口感染。

②應用原則：根據手術野有否污染或污染的可能，決定是否預防應用抗菌藥物。

③用藥對象：手術范圍大、時間長、污染機會增加（消化道、呼吸道與女性生殖道手術）；存在術后感染的高危因素（高齡、營養不良、糖尿病、免疫功能低下等）；一旦感染后果嚴重的手術（顱腦、心臟大血管、門脈高壓癥手術等）；有異物植入的手術（人工關節、心臟瓣膜置換、血管移植術等）。

④給藥方法：清潔手術：術前0.5～2h內給藥；手術時間＞3h，或失血量＞1500ml，可術中給予第2劑；抗菌藥物有效覆蓋時間應包括手術全過程和術后4h，總的預防用藥時間＜24h，個別情況可延長至48h。手術時間＜2h，術前用藥1次即可。清潔-污染手術：按要求給藥，用藥時間亦為24h，必要時延長至48h。

3.2.3 外科預防用藥干預：

①干預管理目的降低手術切口感染率，縮短平均住院日，加快床位周轉率，減低平均醫療費用，提高用藥合理性。

②干預管理辦法制定《外科手術預防性抗菌藥物應用指南》并定期監督檢查；召開課題研討，加強溝通協調；科室設監督員，保證干預措施的執行。

③藥物經濟學管理從藥物經濟學角度選擇合適的用藥方案，進行效果及成本-效果分析，有助于合理分配、合理使用醫療衛生經費，提高醫療衛生費用的有效率。[4]

3.3 結論：圍手術期預防應用抗菌藥物管理采取的行政干預與宣傳教育相結合，對促進安全、有效、經濟、合理地使用臨床藥物，對醫院降低單病種治療費用，預防醫院感染起到積極的促進作用，提供了一個有效、可行的模式，對廣大患者、醫院、社會均有益。

［1］ 佚名.合理使用抗生素.全國抗生素工作網站，2004：12-22

［2］ 中華人民共和國衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則.北京，2004

［3］ 許景峰.抗感染藥物臨床使用原則.北京:中國醫藥科技出版社，2003，5

［4］ 唐鏡波.合理用藥國際網絡通訊?中國年鑒2003～2004.北京：中國科學技術出版社，2004：179-181