作者：唐正龍，王興，伊彪， 李自力， 梁成

【摘要】 目的： 探討正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的影響因素及其相關(guān)性。方法： 87例行相同正頜外科術(shù)式的患者，根據(jù)術(shù)前是否服用云南白藥分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。將術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度與體重、身高、手術(shù)時(shí)間等因素作相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析和回歸分析，并建立預(yù)測(cè)出血量和腫脹程度的回歸方程。結(jié)果： 試驗(yàn)組出血量和腫脹程度均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組出血量與手術(shù)時(shí)間有正相關(guān)關(guān)系(實(shí)驗(yàn)組R=0.280，P=0.035；對(duì)照組R=0.515，P=0.001)；對(duì)照組出血量還與身高有一定的相關(guān)關(guān)系（r=0.347，P=0.049）；術(shù)后腫脹程度與出血量（rs =0.251，P=0.019）、手術(shù)時(shí)間(rs =0.211，P=0.050)有相關(guān)關(guān)系。腫脹程度Logistic回歸概率方程為P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258。結(jié)論： 在相同術(shù)式和麻醉控制條件下，影響正頜外科出血量的主要因素是手術(shù)時(shí)間，術(shù)后腫脹程度的主要影響因素是出血量和手術(shù)時(shí)間；術(shù)前應(yīng)用止血抗炎藥物對(duì)減少出血量和減輕腫脹程度具有重要作用。

【關(guān)鍵詞】 口腔外科手術(shù)； 失血，手術(shù)； 腫脹

［Abstract］Objective: To investigate the influencing factors and their relationship with blood loss and facial swelling in orthognathic surgery. Methods: Eighty-seven patients scheduled for orthognathic surgery were randomly pided into two groups according to whether received prophylactic administration of Yunnan Baiyao (experimental group) or not (control group). Correlation and regression analysis were performed between the parameters (age， height， weight and surgical time) and the amount of blood loss and degree of facial swelling in the two groups. Results: There were significant differences in blood loss and facial swelling between the two groups. Significant positive correlation was found between the surgical time and the amount of blood loss (experimental group: R=0.280， P=0.035；Control group: R=0.515， P=0.001) in the two groups， and there was correlation between the body height and blood loss in control group (r=0.347， P=0.049）. The postoperative facial swelling was correlated with blood loss（rs =0.251，P=0.019）and surgical time (rs =0.211，P=0.050). The Logistic equation of facial swelling was P=e0.004×amount of bleeding -1.258/1+e0.004×amount of bleeding -1.258. Conclusions: Under the same conditions of surgical and anesthesia procedures， the major factor influencing blood loss is surgical time， and the variables affecting facial swelling are surgical time and the amount of blood loss. Prophylactic administration of haemostatic and anti-inflammatory agents have important effects of reducing blood loss and facial swelling in orthognathic surgery.

［Key words］ oral surgical procedures; blood loss， surgical; swelling and distension

由于口腔頜面部血液供應(yīng)豐富，正頜外科手術(shù)時(shí)術(shù)中出血量較多，且術(shù)后組織腫脹程度較重，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者的生命[1，2]。影響正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的因素較多，因此，2006-2007年對(duì)87例正頜外科手術(shù)中出血量和術(shù)后腫脹程度的影響因素和相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，為提高正頜外科圍手術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和安全開展正頜外科手術(shù)提供理論和實(shí)踐依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

87例病例選自2006年7月~2007年8月在北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科就診的行常規(guī)正頜外科手術(shù)患者。納入病例標(biāo)準(zhǔn)為：術(shù)式為L(zhǎng)e FortⅠ型截骨術(shù)和雙側(cè)下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)(Bilateral sagittal split ramus osteotomy， BSSRO )，年齡18~35歲；無全身系統(tǒng)性疾病，無出血和凝血功能異常，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)云南白藥過敏或?qū)龠^敏體質(zhì)者、兩周內(nèi)服用了干擾凝血功能的藥物，無肝、腎、血壓、血糖檢查明顯異常者，無深靜脈血栓病史者以及心腦血管疾病。

1.2 方法

1.2.1 分組

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表編號(hào)將受試者按入選順序隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組43例，對(duì)照組44例；分別給予云南白藥膠囊和安慰劑膠囊。術(shù)前連續(xù)口服3 d試驗(yàn)藥物，術(shù)后經(jīng)鼻飼管給藥5 d，每次2粒（0.5 g），4次/d，共2.0 g，由云南白藥集團(tuán)股份有限公司提供。試驗(yàn)遵循赫爾辛基宣言（2000年版）和中國(guó)有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。所有患者均簽署了知情同意書，試驗(yàn)過程中未違反實(shí)驗(yàn)方案和倫理學(xué)原則。兩組受試者性別、年齡、體重、身高和凝血功能指標(biāo)等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。

1.2.2 手術(shù)程序和止血技術(shù)

手術(shù)順序?yàn)橄刃猩项MLe FortⅠ型截骨術(shù)，然后作BSSRO，最后作頦成形術(shù)或其他輔助手術(shù)。所有手術(shù)均由具有高級(jí)職稱的正頜外科醫(yī)師完成，均采用常規(guī)止血技術(shù)和方法。術(shù)中采取控制性降壓麻醉減少出血量，橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈置管動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓，手術(shù)過程中平均動(dòng)脈壓保持在55~65 mmHg。切開上下頜前庭溝黏膜前在黏膜下注射含1/100 000腎上腺素的利多卡因，切開黏膜后再用電刀切開黏膜下層。在剝離鼻底、上頜結(jié)節(jié)和下頜升支內(nèi)側(cè)黏骨膜后，通過填塞含氨甲環(huán)酸的止血紗條止血。對(duì)明顯的骨創(chuàng)面和軟組織出血點(diǎn)采用骨蠟填塞和電凝止血。

1.2.3 抗炎消腫藥物

為減輕術(shù)后組織腫脹程度，兩組受試者均常規(guī)術(shù)中靜脈應(yīng)用地塞米松10 mg，術(shù)后每日應(yīng)用地塞米松10 mg，連續(xù)靜脈給藥3 d。術(shù)中靜脈給予頭孢呋辛鈉1.5 g或克林霉素0.6 g，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素頭孢呋辛鈉3.0 g/d或克林霉素1.2 g/d，配伍使用甲硝唑1.8 g/d，連續(xù)靜脈給藥5 d。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 術(shù)中出血量

術(shù)中測(cè)算Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO的出血量，觀察切開上頜前庭溝黏膜至BSSRO固定完畢期間的出血量，頦成形術(shù)或其它輔助手術(shù)的出血量不納入本研究范圍內(nèi)。測(cè)算出血量的方法為容積法和紗條稱重法。出血總量 = 容積法所得出血量 + 稱重法所得失血量。手術(shù)時(shí)間為完成Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO手術(shù)時(shí)間加上前庭溝黏膜切口縫合時(shí)間。

1.3.2 評(píng)價(jià)術(shù)后面部腫脹程度

為減輕術(shù)后面部腫脹程度，術(shù)后常規(guī)面部加壓包扎2 d，術(shù)后第3天主觀評(píng)定頜面部腫脹級(jí)別。腫脹分級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅰ級(jí)為輕微腫脹或正常；Ⅱ級(jí)為有明顯腫脹，皮紋尚存在；Ⅲ級(jí)為有明顯腫脹，皮紋消失；Ⅳ級(jí)為極度腫脹，皮膚緊張發(fā)亮，皮紋消失，或皮膚上出現(xiàn)水泡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)兩組受試者的出血量和術(shù)后腫脹程度與年齡、體重、身高、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）、活化部分凝血酶原時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)作相關(guān)性統(tǒng)計(jì)分析。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量指標(biāo)采用(x±s)來表示，各組間結(jié)果根據(jù)資料性質(zhì)采用秩和檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。各影響因素與出血量、術(shù)后腫脹程度之間關(guān)系應(yīng)用相關(guān)分析和回歸分析，手術(shù)時(shí)間對(duì)出血量的影響采用協(xié)方差分析，術(shù)后腫脹程度與體重、身高、手術(shù)時(shí)間和出血量的關(guān)系采用Spearman等級(jí)相關(guān)分析。將術(shù)后第3天腫脹度作為二項(xiàng)分類變量進(jìn)行Logistic回歸分析，選擇變量進(jìn)入模型的概率為0.05，剔除模型的概率為0.10。有關(guān)檢驗(yàn)給出統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 出血量實(shí)驗(yàn)組平均出血量低于對(duì)照組，兩組出血量比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。相關(guān)分析顯示兩組出血量與年齡、體重、PT、APTT之間無相關(guān)關(guān)系。但對(duì)照組出血量與身高之間具有一定的相關(guān)關(guān)系，而實(shí)驗(yàn)組出血量與身高無相關(guān)關(guān)系（表2）。兩組病例合并統(tǒng)計(jì)分析，顯示出血量與身高之間無相關(guān)關(guān)系。

2.2 手術(shù)時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。協(xié)方差統(tǒng)計(jì)分析顯示手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量明顯相關(guān)（r=0.455， P＜0.001）。多元線性回歸分析顯示，實(shí)驗(yàn)組中影響出血量的主要因素是手術(shù)時(shí)間(R=0.280， B=1.434，P=0.035)，回歸方程為：出血量= 140.504+1.434×手術(shù)時(shí)間。對(duì)照組中影響出血量的主要因素是手術(shù)時(shí)間(R=0.515， B=2.532， P=0.001)和身高(R=0.597， B=6.548，P=0.022)，回歸方程為：出血量=2.532×手術(shù)時(shí)間+6.548×身高-1 060.584。表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)中基本資料比較（略）

2.3 腫脹度

術(shù)后第3天面部腫脹程度達(dá)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)腫脹度。實(shí)驗(yàn)組面部腫脹程度低于對(duì)照組，兩組術(shù)后腫脹程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.656，P=0.002)。Spearman等級(jí)相關(guān)分析顯示兩組病例術(shù)后腫脹程度與出血量（rs=0.251，P=0.019）、手術(shù)時(shí)間(rs =0.211，P=0.050)之間有一定的相關(guān)關(guān)系。術(shù)后第3天Ⅳ級(jí)腫脹概率Logistic回歸方程為：P=e0.004×出血量-1.258/1+e0.004×出血量-1.258，回歸方程判別符合率為78.3%。作判別分析，判別函數(shù)為：y=0.006×出血量-2.358的判別符合率為75.2%。考慮分組因素，術(shù)后第3天腫脹程度Logistic回歸分析顯示，分組、體重、身高為主要影響因素。術(shù)后發(fā)生Ⅳ級(jí)腫脹概率的Logistic回歸方程為：P=e15.53-3.05×組別-0.12×身高+0.09×體重 1+e15.53-3.05×組別-0.12×身高+0.09×體重。組別：實(shí)驗(yàn)組=1，對(duì)照組=0。回歸方程判別符合率為80.5%。 表2 影響出血量的有關(guān)因素相關(guān)分析（略）

3 討論

由于口腔頜面部血液供應(yīng)豐富，正頜外科手術(shù)時(shí)術(shù)中出血量較多，部分病例由于出血量多而需要輸血[1~3]，同時(shí)術(shù)后面部腫脹程度也較重。圍手術(shù)期影響出血量的因素很多，目前正頜外科圍手術(shù)期血液保護(hù)措施有常規(guī)外科止血技術(shù)、控制性降壓麻醉、應(yīng)用止血藥物、自體血儲(chǔ)備和自體輸血、血液稀釋、血液回收、以及應(yīng)用血漿代用品等[4]，在正頜外科手術(shù)中主要應(yīng)用抗纖維蛋白溶解類止血藥物，其中抑肽酶和氨甲環(huán)酸具有較好的止血效果[5，6]。

Le FortⅠ型截骨術(shù)和BSSRO術(shù)是臨床上常用但又較復(fù)雜的正頜外科手術(shù)，術(shù)中出血量較多，術(shù)后常伴有面部明顯的腫脹反應(yīng)。在減輕外科手術(shù)后組織腫脹，臨床上常應(yīng)用激素預(yù)防和減輕術(shù)后組織腫脹程度。雖然激素可預(yù)防和減輕術(shù)后腫脹反應(yīng)，但因其同時(shí)具有較多不良反應(yīng)而在臨床應(yīng)用受到一定限制。近年來，中藥止血抗炎效果引起了學(xué)者們的關(guān)注。有研究顯示云南白藥不僅具有止血作用，還有一定的抗炎功效[7~11]。

影響正頜外科手術(shù)中出血量的因素較多，其中包括麻醉控制、手術(shù)操作、手術(shù)時(shí)間以及患者凝血功能狀態(tài)等，同時(shí)可能與患者的體重、身高、止血藥物等因素相關(guān)。術(shù)后面部腫脹程度可能與手術(shù)創(chuàng)傷程度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、是否應(yīng)用抗炎藥物、患者的體重和身高等因素相關(guān)。術(shù)中出血較多必然影響手術(shù)進(jìn)程，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間；而手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)又必然增加術(shù)中出血量。正頜外科手術(shù)出血量與手術(shù)時(shí)間呈正相關(guān)關(guān)系[12]。同時(shí)手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，又會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷，從而加重術(shù)后機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)度和組織腫脹程度。 本研究對(duì)兩組病例的基本情況作了較嚴(yán)格的控制，其中包括相同的手術(shù)方式、年齡范圍、麻醉控制水平、術(shù)前凝血功能狀態(tài)等，其它混雜因素也通過隨機(jī)雙盲法得以控制和平衡。兩組患者的血液保護(hù)措施有術(shù)中控制性降壓麻醉、局部應(yīng)用止血藥物和其他外科止血技術(shù)等，兩組術(shù)中出血量均得到了很好控制。為進(jìn)一步減少出血量和術(shù)后腫脹程度，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)前和術(shù)后服用了具有止血和抗炎作用的云南白藥。研究發(fā)現(xiàn)，在相同術(shù)式和麻醉控制水平條件下，影響術(shù)中出血量的因素除有組間差異外，另一主要因素是手術(shù)時(shí)間。對(duì)照組出血量與身高具有一定相關(guān)關(guān)系，而實(shí)驗(yàn)組出血量與身高之間沒有相關(guān)關(guān)系，可能是應(yīng)用云南白藥后干擾了這種相關(guān)性，增強(qiáng)了機(jī)體的凝血功能。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)正頜外科術(shù)后腫脹程度與術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間之間具有一定的相關(guān)關(guān)系，同時(shí)與是否應(yīng)用云南白藥有密切相關(guān)性，說明在正頜外科術(shù)前及術(shù)后服用云南白藥對(duì)減少出血量和腫脹具有重要作用。為減少正頜外科手術(shù)中出血量和減輕手術(shù)后腫脹程度，正頜外科手術(shù)時(shí)除常規(guī)應(yīng)用控制性降壓麻醉外，還應(yīng)注意規(guī)范手術(shù)操作，加強(qiáng)局部止血措施，縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)前應(yīng)用具有止血抗炎作用的藥物。