外科手術(shù)切口的評(píng)價(jià)，一般應(yīng)包括顯露效果、損傷程度和美容效果3個(gè)方面 ［

1，2］ 。在體外循環(huán)技術(shù)、心肌保護(hù)措施及其他臨床條件不甚理想的早年，心臟

外科手術(shù)切口的顯露效果是必須首先考慮的。近年來(lái)，隨著心臟外科手術(shù)技術(shù)的提

高和微創(chuàng)外科概念的出現(xiàn)，心臟外科也在不斷改進(jìn)技術(shù)和手術(shù)切口，以進(jìn)一步降低

損傷程度、提高美容效果?，F(xiàn)就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道較常見(jiàn)的微創(chuàng)改良手術(shù)切口，從

解剖學(xué)和臨床角度進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

1 胸骨正中劈開(kāi)切口（median sternotomy，MS）

MS于1957年由Julian ［3］ 首先報(bào)道。它可較好地顯露心臟的大部分結(jié)構(gòu)，

特別是右心和大血管根部，這不但利于這些部位的手術(shù)操作，而且使體外循環(huán)的建

立更為方便。該切口雖然對(duì)左心的顯露相對(duì)較差，但通過(guò)房間隔入路 ［4］ 和房

間溝后左心房入路 ［5］ ，左心腔內(nèi)的手術(shù)操作（如二尖瓣，左心房病變）也可

以獲得較好的暴露?？梢?jiàn)，不但大部分心臟手術(shù)均可經(jīng)MS完成，而且一旦術(shù)中發(fā)現(xiàn)

了新的病變，也可以通過(guò)同一個(gè)切口進(jìn)行處理。除此以外，MS尚有其它優(yōu)點(diǎn):（1）

切口不經(jīng)過(guò)胸腔，術(shù)中即使傷及胸膜，也可以馬上在直視下進(jìn)行縫合，因而肺部并

發(fā)癥明顯減少;（2）操作較方便，切開(kāi)皮膚、皮下組織，鋸開(kāi)胸骨，可顯露全部前

縱隔和上縱隔結(jié)構(gòu)，其深面即為手術(shù)部位;（3）與早年的雙側(cè)開(kāi)胸切口（BLT）相

比，切開(kāi)經(jīng)過(guò)的結(jié)構(gòu)較少，損傷較BLT小。

由于MS以上的諸多優(yōu)點(diǎn)，在臨床中得到廣泛應(yīng)用，并逐漸成為“心臟標(biāo)準(zhǔn)外科

手術(shù)切口”。但是，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，MS也同樣存在許多不足之處。包括:（1）切口

上端一般位于胸骨切跡下方1cm處，下端位于劍突與臍連續(xù)線的中上1/3處，其皮膚

切口過(guò)長(zhǎng)、過(guò)高，美容效果不理想 ［2］ ;（2）由于該切口使整個(gè)前縱隔和大部

分上縱隔暴露手術(shù)野，其損傷雖較BLT小，卻仍然較大;（3）胸骨創(chuàng)面和術(shù)野較大

，切口滲血量多，特別是在肝素化后，有時(shí)止血較困難;（4）術(shù)中牽引可能致第1

、2肋軟骨骨折，使臂叢神經(jīng)損傷 ［6］ ;（5）老年和瘦弱的嬰幼兒病人，術(shù)后

可能發(fā)生胸骨裂開(kāi) ［7］ ;（6）嬰幼兒病人，術(shù)后常發(fā)生胸廓畸形;（7）發(fā)生其

它的并發(fā)癥，包括:縱隔感染、切口溢液、切口裂開(kāi)等 ［7～9］ 。

MS這些不足之處雖可通過(guò)一定的途徑得到解決，但效果并不理想。這也正是近

年來(lái)有不少學(xué)者試圖采用其它手術(shù)入路替代MS的原因之一。

2 微創(chuàng)手術(shù)切口（minimally invasive approach，MIA）

微創(chuàng)手術(shù)切口主要是從切口的損傷角度來(lái)命名的，實(shí)際包括兩類(lèi)手術(shù)，一類(lèi)為

電視胸腔鏡輔助手術(shù)（video-assisted thoracic surgery，VATS） ［10］ ，另

一類(lèi)為小切口（minorapproach，MA）手術(shù)。由于心臟外科手術(shù)操作的特殊性，在

現(xiàn)有的條件下，通過(guò)電視胸腔鏡進(jìn)行心內(nèi)直視手術(shù)尚有較大的難度。MA手術(shù)有切口

小，較美觀，術(shù)野小，損傷較小等優(yōu)點(diǎn)。

MA命名主要是從切口的長(zhǎng)度來(lái)考慮的，但沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，這

類(lèi)手術(shù)入路的長(zhǎng)度較以往的BLT、LT及MS短。由于體外循環(huán)插管占據(jù)了一定的空間

，增加了MA的顯露難度。為了更有效地利用切口，有些學(xué)者 ［11］ 將插管移到

股動(dòng)脈和股靜脈。但是，這種插管不但增加了額外的切口，同時(shí)也增加了管道管理

的難度，插管還有可能引起相關(guān)的并發(fā)癥，而且手術(shù)費(fèi)用較高，因此，目前認(rèn)為使

用這種方法應(yīng)該非常謹(jǐn)慎。

目前用于臨床的MA包括:胸骨旁切口 ［12～14］ 、部分胸骨劈開(kāi)切口 ［15

～19］ 和側(cè)胸壁小切口［20，21］ 三類(lèi)。胸骨旁切口可于雙側(cè)胸壁完成。一般

要切除兩根相鄰的軟骨。由于該切口距心臟手術(shù)部位較近，因此顯露效果較好;此

外，切口自身較大不需要或僅要較小的牽引即可達(dá)到顯露的目的，故因牽引而導(dǎo)致

的損傷較小。在臨床上，右側(cè)胸骨旁切口被用于主動(dòng)脈瓣置換 ［12］ ，左側(cè)胸

骨旁切口被用于冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)和VSD手術(shù) ［13，14］ 。但這種入路有以下不足

之處:（1）術(shù)后胸壁有缺損，盡管不會(huì)影響生理功能，但卻可能在病人心理上產(chǎn)生

不良的影響。（2）主動(dòng)脈插管及阻斷較困難，使體外循環(huán)的建立較為困難，影響

手術(shù)的安全性。（3）左側(cè)切口無(wú)法常規(guī)建立體外循環(huán)，適用于在心臟跳動(dòng)下的手

術(shù)，或者通過(guò)主動(dòng)脈、股動(dòng)脈建立體外循環(huán)。另外，通過(guò)左側(cè)顯露心內(nèi)結(jié)構(gòu)非常困

難。

部分胸骨劈開(kāi)切口大致包括上半胸骨劈開(kāi)切口 ［15］ 、下半胸骨劈開(kāi)切口

［16，18，19］ 和中間“Ⅰ”形切口 ［17］ 。（1）上半胸骨劈開(kāi)切口可以

滿意地顯露主動(dòng)脈根部、上腔靜脈和右心耳，通過(guò)該切口不但可以滿意地建立體外

循環(huán)，而且可以方便地進(jìn)行主動(dòng)脈瓣、二尖瓣等手術(shù)。該切口的主要缺點(diǎn)在于其切

口上端較高，達(dá)到甚至超過(guò)胸骨切跡，故美容效果不太理想。（2）下半胸骨劈開(kāi)

切口可顯露大部分心臟手術(shù)部位，能完成主動(dòng)脈瓣、二尖瓣置換、房間隔缺損、室

間隔缺損、心房粘液瘤手術(shù)和某些部位的冠狀動(dòng)脈旁路術(shù) ［16，18，19］ 。這

種切口使用范圍較廣，但其切口上緣達(dá)胸骨角，高度與MS接近，且由于切口正方未

切斷的胸骨部分有時(shí)正好位于主動(dòng)脈根部的前方，不利于主動(dòng)脈插管。（3）中間

“Ⅰ”形切口是于胸骨中部將其橫斷后，在將中間被橫斷的部分縱行劈開(kāi)。該切口

顯露效果類(lèi)似于下半胸骨劈開(kāi)切口，而操作卻較為復(fù)雜 ［17］。

由于部分胸骨劈開(kāi)切口的上端或下端尚有部分胸骨未被切斷，當(dāng)牽引切口時(shí)，

可能造成相應(yīng)水平的肋間結(jié)構(gòu)的撕裂傷。此外，這種切口自身的操作較MS復(fù)雜，有

時(shí)尚需要切斷ITA。由此可見(jiàn)，部分胸骨劈開(kāi)切口雖然長(zhǎng)度較MS短，而其美容效果

、損傷程度有時(shí)卻并不明顯優(yōu)于MS。

RALT小切口 ［20］ 與標(biāo)準(zhǔn)RALT相比長(zhǎng)度明顯縮短。在操作中，有時(shí)要切除

一段肋軟骨，因此實(shí)際上類(lèi)似于右胸骨旁切口，但其顯露效果卻不如右胸骨旁切口

。左前外側(cè)小切口無(wú)法通過(guò)術(shù)野建立常規(guī)的體外循環(huán)，另外，心內(nèi)結(jié)構(gòu)也難以通過(guò)

左心本身的切口顯露，因此僅可完成一些心外的操作，如PDA和冠狀動(dòng)脈手術(shù)。

除了以上的各類(lèi)MA外，另有作者 ［21］ 采用了雙側(cè)MA進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)

。左側(cè)采用第三肋間MA，用于ITA的吻合，右側(cè)則于下位胸骨旁至腹部作胸腹聯(lián)合

MA，用于胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈的吻合。這種手術(shù)較MS下的冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)損傷小，但無(wú)法

常規(guī)建立體外循環(huán)，另一方面，過(guò)多的切口顯得較為繁瑣。此外尚有作者 ［21］

采用了橫行小切口，其操作類(lèi)似于BLT。這種切口的皮膚切口雖較短，但術(shù)中仍

需很大的牽引方可將胸廓牽開(kāi)，因此，與BLT相似，切口外的胸壁結(jié)構(gòu)因牽引而致

的損傷將不可避免。

3 存在的問(wèn)題

綜上所述，目前臨床上所采用的上述各種心外科手術(shù)切口均有各自的缺點(diǎn)。在

各種技術(shù)條件較為完備的，某一手術(shù)的實(shí)施，可以通過(guò)多種手術(shù)入路來(lái)完成。從病

人的角度來(lái)講，MA更易于接受。近年來(lái)，盡管有不少種類(lèi)的MA被用于臨床，但是有

時(shí)效果并不十分滿意，主要原因在于:（1）大部分MA并不滿意，沒(méi)有達(dá)到在保證良

好顯露的前提下，盡量使損傷最小、切口最美觀的目的;（2）每種MA的手術(shù)適應(yīng)證

不明確，切口的利用效率低;（3）每種具體的心臟手術(shù)的最佳入路不明確，不能得

到最佳的效果;（4）可供選擇的手術(shù)入路較少，有些心臟手術(shù)使用現(xiàn)有的MA不能得

到滿意的治療;（5）現(xiàn)有關(guān)于MA的報(bào)道均為臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，缺乏系統(tǒng)的應(yīng)用解剖

學(xué)研究，在臨床中尚未能被規(guī)范化應(yīng)用。以上問(wèn)題的解決，對(duì)心臟外科MA手術(shù)的應(yīng)

用有重要的意義。