1937年，Soresi等[1]第一次提出腰硬聯(lián)合麻醉（Combined Spinal Epidural Anaesthesia CSE），并由Coates等[2]于1982年用一點(diǎn)法實(shí)施于臨床。隨著腰硬聯(lián)合穿刺器械的改進(jìn)和腰硬聯(lián)合穿刺技術(shù)的提高，CSE獲得了越來越廣泛的臨床應(yīng)用。尤其在小兒外科手術(shù)中，CSE憑其安全、有效、并發(fā)癥少的優(yōu)勢日益受到重視。本文僅就CSE在此方面的應(yīng)用作以綜述。 1 小兒椎管內(nèi)解剖 脊髓在胎兒期與椎管長度相同，出生時(shí)其末端通常終止于L3水平，少數(shù)會(huì)延伸至L4水平，隨后逐漸移向頭端，2歲時(shí)其末端即達(dá)成人的部位，近于L1水平，故穿刺點(diǎn)選擇在L3/L4或L4/L5間隙。小兒皮膚到硬膜外腔的距離存在很大差異，一中心對125位小兒進(jìn)行研究后得出結(jié)論：該距離與體重的相關(guān)性很小（相關(guān)系數(shù)0.37），變化范圍由5mm至65mm[3]。另一中心為586位小兒行硬膜外置管，發(fā)現(xiàn)新生兒皮膚到硬膜外腔的平均距離為10mm，變化范圍4-15mm；年長兒該距離與年齡（相關(guān)系數(shù)0.7）和體重（相關(guān)系數(shù)0.8）有較好的相關(guān)性，但亦存在較大變異[4]。因此，當(dāng)硬膜外針到達(dá)黃韌帶時(shí)就應(yīng)行阻力消失試驗(yàn)，以防穿破硬脊膜[5]。 成人腰段硬膜外間隙的寬度約5-6mm，國外一學(xué)者的報(bào)導(dǎo)分別為7mm（均值）和8.9mm（均值）[6]；蛛網(wǎng)膜下腔的寬度約15mm。小兒這方面的資料暫缺乏。 小兒硬膜外腔含脂肪組織、淋巴管和血管叢較豐富，腔內(nèi)間隙小，脂肪組織疏松，有利于局麻藥的擴(kuò)散，且小兒硬膜外腔脊神經(jīng)細(xì)，鞘膜薄，故局麻藥中毒和全脊麻的危險(xiǎn)性高于成人。 嬰幼兒腦脊液的含量為4ml?kg-1，其中50%在蛛網(wǎng)膜下腔，而成人腦脊液含量僅為2ml?kg-1，且只有25%在蛛網(wǎng)膜下腔[7]。另外，小兒蛛網(wǎng)膜下腔血管豐富，腦脊液循環(huán)快。因而，局麻藥在腦脊液中的稀釋度嬰幼兒要大于成人，這可能是小兒腰麻維持時(shí)間短的一個(gè)重要因素。 2 CSE穿刺技術(shù) 麻醉前先開放通暢的靜脈通道。穿刺點(diǎn)選擇L3/L4或L4/L5間隙。患兒取坐位或側(cè)臥位，操作過程中由助手幫助屈曲其腰部。由于小兒皮膚到硬膜外腔的距離很短且變異大，需避免穿破硬脊膜，當(dāng)硬膜外針到達(dá)黃韌帶時(shí)就應(yīng)行阻力消失試驗(yàn)。多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為空氣阻力消失法應(yīng)用于硬膜外穿刺的感覺優(yōu)于使用生理鹽水[8]。該法穿破硬脊膜的幾率較小，并且當(dāng)硬膜外針或?qū)Ч苡幸后w流出時(shí)不會(huì)混淆是否為穿破硬脊膜所致[8]。但是在成人，空氣阻力消失法會(huì)引起鎮(zhèn)痛不全、皮下氣腫、空氣栓塞、有癥狀的腰段神經(jīng)根受壓等并發(fā)癥的發(fā)生。故大多數(shù)專家推薦優(yōu)先采用生理鹽水阻力消失法。1mm?kg-1可作為6M-10Y小兒硬膜外穿刺進(jìn)針深度的指導(dǎo)[9]。當(dāng)進(jìn)針深度＞1mm?kg-1而仍未到硬膜外腔時(shí)提示進(jìn)針角度不對或進(jìn)針點(diǎn)偏離了中線位置[5]，需及時(shí)調(diào)整進(jìn)針方向。穿刺置管完成后應(yīng)保持仰臥位，避免頭高足低位或頭低足高位。 蛛網(wǎng)膜下腔用藥北美國家多選用tetracaine(amethocaine)，英國則多選用bupivacaine。重比重0.5%bupivacaine的推薦劑量：＜5kg小兒0.5mg?kg-1，5-15kg小兒0.4mg?kg-1，＞15kg小兒0.3mg?kg-1。小兒的麻醉阻滯平面不易測量，腰麻維持時(shí)間較成人短。2個(gè)中心的研究表明小兒單次腰麻的維持時(shí)間平均為71min[10]和84min[11]，故70-80min后需追加硬膜外用藥。 目前國內(nèi)尚未生產(chǎn)適合于小兒的腰硬聯(lián)合穿刺包，臨床上多把小號的硬膜外針（19G或20G）與質(zhì)優(yōu)的硬膜外導(dǎo)管（23G或24G）和腰穿針（27G或29G）聯(lián)合使用，可安全的用于嬰幼兒甚至新生兒。 在進(jìn)行小兒CSE穿刺過程中，操作應(yīng)輕柔、準(zhǔn)確，盡量爭取小兒的合作，避免不必要的損傷。 3 CSE的優(yōu)勢 全身麻醉是我國小兒常用的麻醉方法，中等以上手術(shù)多采用全麻。全麻有利于術(shù)中呼吸管理，安全性高，可控性好，術(shù)中止痛和肌松完善，主動(dòng)性強(qiáng)。然而全身用藥不同程度加重了肝腎負(fù)擔(dān)或損害，致使麻醉恢復(fù)期延長，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和全身各臟器生理擾亂大，術(shù)后并發(fā)癥多、管理被動(dòng)，術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)不穩(wěn)定，常有嗜睡、躁動(dòng)、惡心、嘔吐，呼吸功能恢復(fù)差。全麻下新生兒易出現(xiàn)低血壓，尤其是存在低血容、呼吸功能不全、心血管系統(tǒng)發(fā)育不良的新生兒，亦可出現(xiàn)低體溫、低血糖、高血糖、肺不張或持續(xù)肺高壓。早產(chǎn)兒尤其是有呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾患的小兒行氣管插管全麻后易發(fā)生呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥。在滿足手術(shù)需求的前提下，采用鎮(zhèn)靜藥和有效且安全的部位麻醉，便可望避免以上全麻帶來的不良影響，如有研究認(rèn)為對于一些高危的嬰兒采用腰麻可以減少術(shù)后低氧血癥的發(fā)生率[12]。 眾所周知，腰麻只需小劑量的局麻藥就可滿足手術(shù)需要，具有起效快、肌松作用好、簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，但由于是單次給藥，因而不能滿足長時(shí)間手術(shù)的需要，不能提供術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且腰穿后有出現(xiàn)術(shù)后頭痛的可能。在輔以鎮(zhèn)靜藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行硬膜外麻醉或骶麻也是一種安全、有效、并發(fā)癥相對全麻來說較小的方法，但是與腰麻相比由于硬膜外阻滯及骶麻局麻藥首次劑量較大，吸收入血后血漿中的濃度高，且小兒硬脊膜較薄，有滲入蛛網(wǎng)膜下腔的可能，這就增加了局麻藥中毒和阻滯范圍過廣的危險(xiǎn)[13]。有研究報(bào)導(dǎo)如果骶麻阻滯平面要到T11，需要布比卡因的量為1ml?kg-1，而如果骶麻阻滯平面要到T8如進(jìn)行疝修補(bǔ)術(shù)，需要布比卡因的量為1.4m?kg-1 ，這是一個(gè)很高的劑量，且不可能完全避免血管內(nèi)注射，因而對于高危的嬰兒來說腰麻更加安全[14]。 CSE能在腰麻效果消退后繼續(xù)用硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行麻醉，達(dá)到持續(xù)的麻醉狀態(tài)，為長時(shí)間手術(shù)提供良好的手術(shù)條件，而且可以保留硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛[13]。CSE延續(xù)了兩者的優(yōu)點(diǎn)，而避免了兩者的缺點(diǎn)，降低了麻醉失敗率[15]和并發(fā)癥的發(fā)生率，受到麻醉科醫(yī)生的歡迎，在小兒外科手術(shù)的麻醉中呈現(xiàn)出越來越明顯的優(yōu)勢。 4 適應(yīng)征和禁忌癥 由于CSE具有以上優(yōu)點(diǎn)，因而在小兒手術(shù)中可于鎮(zhèn)靜或全麻的輔助下充分發(fā)揮其優(yōu)勢，且對各系統(tǒng)影響小，減少了阿片類藥物、揮發(fā)性麻醉藥物和氣管插管的應(yīng)用。CSE適用于腹部及以下部位的手術(shù)，尤適于有呼吸系統(tǒng)疾病、神經(jīng)肌肉疾患的小兒和早產(chǎn)兒。小兒臍部及以下部位的手術(shù)也可在輔以鎮(zhèn)靜藥的基礎(chǔ)上進(jìn)行CSE。 和硬膜外麻醉及腰麻一樣，并存中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患、凝血功能障礙、穿刺部位感染、脊柱畸形、低血容、局麻藥過敏及外傷等為CSE的禁忌癥。 5 并發(fā)癥 由于交感神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的相對不完善和血管阻力低而穩(wěn)定，使得小兒在CES麻醉中較成人更易于保持相對穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。尤其是5歲以下的小兒，在麻醉阻滯平面達(dá)T5～T3水平時(shí)，其血壓和心率變化均甚微。馮霞等[16]報(bào)道小兒CSE組血壓下降不比硬膜外麻醉組（EA組）顯著，相反EA組因追加藥物，血壓更易波動(dòng)。麻醉中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，僅7.4%的患兒需用藥物提升血壓，且處理后很快恢復(fù)。 硬膜外穿刺針進(jìn)入硬膜外腔的判斷常存在困難。穿破硬脊膜的發(fā)生率存在差異。一中心報(bào)道達(dá)10%以上[17]，但通常認(rèn)為發(fā)生率低于該水平[8]。用空氣阻力消失法的發(fā)生率較使用生理鹽水低[8]。 十歲以下小兒腰穿后頭痛的發(fā)生率很低[18]，陳信發(fā)等[19]通過對54例CES麻醉后的患兒的隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后頭痛的發(fā)生率為0。其原因可能與穿刺針的改進(jìn)和小兒蛛網(wǎng)膜下腔血管豐富，腦脊液循環(huán)快有關(guān)。 惡心和嘔吐易發(fā)生于年齡較大的小兒，除了與精神因素有關(guān)外，術(shù)中血壓下降和低氧血癥也會(huì)引起。有研究報(bào)道，術(shù)中面罩吸氧較未吸氧者，惡心、嘔吐的發(fā)生率明顯下降[20]。 尿潴留在小兒CES麻醉后的發(fā)生率也明顯低于成人，極其少見[21]，這也與小兒腦脊液循環(huán)快，局麻藥易于排泄有關(guān)。 其他并發(fā)癥：下肢麻木、無力，局麻藥誤入血管或蛛網(wǎng)膜下腔，硬膜外血腫和硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染。硬膜外血腫是一少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，一回顧性分析報(bào)道其發(fā)生率為190000：1[22]。硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下隙感染的發(fā)生率為0.002%～0.012%，但大多數(shù)與硬膜外穿刺無關(guān)，而可能由遠(yuǎn)處血液傳播所致。 6 小結(jié) CES麻醉具有硬膜外阻滯和腰麻的雙重優(yōu)點(diǎn)，在小兒外科手術(shù)中占有重要地位。加上小兒自身的生理特點(diǎn)，CES麻醉后并發(fā)癥少，安全經(jīng)濟(jì)，較成人具有更明顯的優(yōu)勢。如果小兒CES穿刺器械能得到進(jìn)一步改良，必會(huì)有利于這一技術(shù)的普及和發(fā)展。