【摘要】 ：目的 應用核磁共振MRI評價乳腺癌行保乳術的可行性。方法 51例乳腺癌患者完成了術前在體MRI檢查，其中44例同時作了乳腺B超，分別分析患者是否適宜行保乳手術。術后將MRI、B超結果與病理學觀察結果進行對照。結果 MRI能夠準確評價乳腺癌灶的位置、大小、胸肌侵犯、浸潤范圍、數目、乳腺皮膚和腋窩淋巴結狀態， MRI判斷19例(37.25%)可行BCS，與病理結果的符合率為86.52%。B超判斷26例(50.98%)可行BCS ，與病理結果的符合率為80.46%。結論 MRI能為早期乳腺癌患者行保乳術的篩選提供比較全面而準確的信息，應用MRI評價早期乳腺癌行保乳術是可行的。

【關鍵詞】 早期乳腺癌;磁共振成像;保乳治療

Abstract：Objective To evaluate the feasibility of MRI in breast conserving surgery.Methods 51 cases with breast cancer undertaken preoperative MRI examinations， of which 44 cases at the same time made B- ultrasound examinations， respectively. analysis were done and evaluated wether the patients were suitable for breast -conserving surgery or not. Results MRI could accurately evaluate the breast cancer location， size， pectoral violations， the scope of infiltration， the number， the breast skin and axillary lymph node status. 19 cases (37.25%) performed the BCS according to the MRI results， and the rate in line with pathological results was 86.52%. 26 cases (50.98%) performed the BCS according to the B- ultrasound results， the rate in line with pathological results was 80.46%.Conclusion MRI can provide a more comprehensive and accurate information to patients with early breast cancer for screening breast-conserving surgery and the application of MRI to evaluate the breast-conserving surgery in early breast cancer was feasible.

Key words:early breast cancer; magnetic resonance imaging; breast-conserving therapy

乳腺癌是女性常見病之一，且發病率具有逐年增高的趨勢。近年來，隨著乳腺疾病診斷技術的進步和發展，特別是乳腺MRI的臨床應用，為乳腺癌手術提供了可靠的影像學依據。乳腺癌保留乳房的保守手術(breast conserving surgery，BCS，)既能治療早期乳腺癌，又能保全乳房功能，在歐美等發達國家已成為乳腺癌治療研究的熱點［1］ 。而術前乳腺癌BCS患者的正確選擇，直接影響術后局部復發與否以及患者的生存率［2］ 。筆者搜集51例乳腺癌患者核磁共振（MRI）及手術病理資料，回顧性分析MRI術前評價乳腺癌行BCS的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年8月－2008年6月我院所有術前行MRI檢查、作乳腺癌根治手術、資料完整的乳腺癌病例共51例 ，其中44例術前同時作了B超檢查。患者全部為女性，年齡28～68歲，平均38歲。腫瘤發生部位:右側23例，左側28例。51個主癌灶中，浸潤性導管癌44個，黏液腺癌3個，浸潤性小葉癌2個，髓樣癌1個，小葉原位癌1個。

1.2 MRI掃描

1.2.1 設備及造影劑

采用德國西門子Sonatal.5T超導型磁共振儀和雙側乳腺表面線圈及同機工作站。MRI造影劑為軋噴酸葡胺注射液(GD-DTPA，二乙三胺五醋酸軋雙葡甲胺)，規格為15mL/瓶，7.04g。

1.2.2 檢查方法

病人采取俯臥位頭先進，身體及雙肩放平，雙側乳腺自然懸垂于專用乳腺表面線圈內。使用加壓器，使胸壁、乳腺緊貼線圈，減少病人的胸部運動以及呼吸運動產生的偽影。掃描方法主要是三維磁共振動態增強掃描。所有核磁圖像由兩位經驗豐富的核磁副主任醫師及以上職稱醫師診斷。

1.2.3 對照乳腺癌BCS所需條件［3］

適應證: ①原發腫瘤的最大徑＜5.0cm; ②切除腫瘤/乳房體積比≤20%; ③腫瘤距乳暈邊緣> 2.0cm; ④單發病灶; ⑤鉬鈀片顯示乳房內無廣泛鈣化，MRI顯示無廣泛導管內成分; ⑥無皮膚、胸壁受累; ⑦腋窩無腫大或僅有孤立、活動、直徑＜ 2.0cm的腫大淋巴結; ⑧30～60歲; ⑨患者自愿。 禁忌證: ①多發癌灶; ②腫瘤位于乳暈區，或累及乳頭、乳暈區; ③腋窩有多發淋巴結轉移; ④小型或特大型乳房; ⑤病理顯示導管內有癌栓，癌細胞浸潤到淋巴管、血管; ⑥有血管膠原性疾病; ⑦瘢痕體質者; ⑧妊娠與哺乳期; ⑨患側乳房曾接受放療。

重點觀察乳腺癌位置、大小、胸肌侵犯、浸潤范圍、數目、皮膚、腋窩淋巴結狀態，腫瘤大小以最大徑計算，多發病灶者計算最大腫瘤(主癌灶)。

1.3 乳腺癌B超

方法:二維超聲檢查。患者仰臥位，以乳頭為中心做放射狀掃查，發現腫塊，觀察測量其部位、大小、形態、邊界、有無強回聲暈、內部回聲、有無微小鈣化、后方有無回聲衰減、側方有無聲影、腫塊可否壓縮變形。

1.4 乳腺癌標本制片

于乳腺癌根治手術當天采集新鮮的全乳腺標本，取材部位包括腫瘤中心、不同方向的腫瘤肉眼邊界，以及瘤周組織，全面觀察乳腺不同部位及各切面腫瘤的形態、大小、數目、邊界、內部結構、瘤周浸潤及瘤床周圍衛星病灶等情況。標本HE染色后顯微鏡下觀察原發灶的組織病理學改變及瘤床周圍衛星病灶情況。根據病理所見判斷患者能否行BCS。

1.5 統計學方法

使用SPSS 11.5統計軟件行直線相關分析。

2 結果

2.1 病灶的顯示

51個主癌灶， MRI測量腫瘤最大徑為9.1cm，術后病理學測得腫瘤最大徑為9.6cm;44例作了B超檢查的乳腺癌中， B超陰性5例，測得39例主癌灶最大徑為8.0cm;術后病理學測得腫瘤最大徑為9.6cm。MRI和B超所測腫瘤大小與病理學結果高度相關(r=0.925，r=0.764;P均 ＜0.01) ，以MRI所測最大徑與病理學結果之間的相關性最好，兩者之間的差距最小。

結合MRI平掃及動態增強掃描， 51例乳腺癌主癌灶周圍的腺體組織內， MRI檢出17例(33.33%)共22個額外的局限性病灶，最大徑平均為0.54cm(范圍0.3～1.4cm)。MRI診斷16例(20個)為額外的癌灶，病理證實12例(14個)為惡性，其中2例伴發2個良性病灶， 4例(4個)為良性;MRI診斷12例(12個)為良性，表現為斑片狀、結節狀弱強化，病理證實12例(12個)均為良性。組織病理學結果顯示14例(27.45%)共有19個額外的癌灶;21例(41.18%)癌旁伴發有29個良性病灶。MRI平掃對多灶性乳腺癌病例的檢出率為42.86%(6/14)。MRI動態增強掃描對多灶性乳腺癌病例的檢出率為85.71%(12 /14)，診斷多灶性乳腺癌的敏感性為100%(12/12)，特異性為75%(12/16)，準確性為85.71%(24/28)。

44例乳腺癌中， B超發現4例(5.41%)主癌灶旁共有5個結節狀衛星病灶，最大徑平均為0.82cm(范圍0.5～1.2cm)。2例(2個)B超表現為惡性，病理證實2例均為惡性;2例(3個)B超表現為良性，病理證實2例均為惡性，其中1例伴發1個良性病灶。

組織病理學結果顯示， 12例共有16個額外的癌灶，B超對多灶性乳腺癌病例的檢出率為33.33%(4/12)，診斷多灶性乳腺癌的敏感性為50.00%(2/4)，特異性為100.00%(0/0)，準確性為50.00%(2/4)。

2.2 胸肌浸潤

51例乳腺癌患者中，MRI發現5例病灶位于乳腺深部（3例病灶緊鄰胸肌，2例位于胸肌表面），表現為乳后脂肪間隙中斷、消失，局部胸肌信號不均勻表面稍顯毛糙。

2.3 腋窩淋巴結

MRI顯示51例乳腺癌中，腋窩淋巴結陽性數為0～12枚，平均2.57枚。B超顯示44例乳腺癌中，腋窩淋巴結陽性數為0～5枚，平均1.30枚。術中腋窩淋巴結清掃數為5～33枚，平均13.98枚，陽性淋巴結數0～21枚，平均3～40枚。B超和MRI顯示的腫大淋巴結在手術病理上常為多個融合的淋巴結。淋巴結長徑＞0.9cm、形態不規則(呈分葉狀或融合狀)、邊緣毛糙、密度/信號不均勻、MRI增強時為不均勻強化，滿足2項以上條件者認為有癌組織轉移。51例乳腺癌中，MRI診斷腋窩淋巴結為陰性或1個陽性淋巴結(直徑＜2.0cm)的敏感性為88.89%(24/27)，特異性為83.33%(20/24)，準確性為86.27%(44/51)。44例乳腺癌中，B超診斷腋窩淋巴結為陰性或1個陽性淋巴結(直徑＜2.0cm)的敏感性為86.36%(19/22)，特異性為61.11%(11/18)，準確性為68.18%(30/44)。

2.4 MRI和B超對乳腺癌行BCS的判斷結果

51例乳腺癌，MRI顯示19例(37.25%)可行BCS，32例(62.75%)不符合乳腺癌BCS條件。組織病理學結果顯示16例(31.37%)可行BCS，MRI的準確率為84.21%。

44例行B超檢查的乳腺癌，B超陰性5例，40例中，B超顯示22例(55.00%)可行BCS［3］，18例(47.14%)不符合乳腺癌BCS條件。組織病理學結果顯示13例(32.00%)可行BCS，B超的準確率為59.09%。

3 討論

研究表明［4-5］，早期乳腺癌行BCS后10年生存率達90%以上，且BCS后輔以放化療的預后與根治性乳房切除術比較差異無統計學意義。

嚴格掌握乳腺癌行BCS的適應證是手術成敗的關鍵，直接影響術后局部復發與否以及患者的生存率，因此術前正確篩選BCS患者就越發顯得重要。目前臨床上多采用體格檢查、鉬靶和超聲來評價和篩選乳腺癌BCS患者，但體格檢查存在一定的主觀性，其檢查結果很大程度依賴于檢查者的臨床經驗。鉬靶和超聲的敏感性較低，術前評價效果難以令人滿意。MRI具有良好的軟組織分辨率且無放射線損傷，對發現和排除乳腺病變具有較高的敏感性，能夠清楚顯示乳腺內正常解剖結構及病變的細微結構，可獲得鉬靶和超聲所不能提供的信息。常規檢查認為，在適宜行BCS的乳腺癌患者中，術前MRI檢查能夠發現額外的惡性病灶，從而改變了乳腺癌的治療方案［6］。MRI能夠更加準確地評價腫瘤的范圍，在常規影像學檢查低估或高估腫瘤范圍時，起補充作用［7］。

陳蓉等報道［8］，MRI能為乳腺癌BCS患者的篩選提供比較全面而準確的信息，能為外科有的放矢地實施BCS提供可靠的依據，應用MRI篩選乳腺癌BCS患者是可行的。我們的研究結果表明，乳腺MRI有助于檢出多灶性和多中心性乳腺癌，有助于評估乳腺深部癌灶對胸肌有無浸潤、腋窩淋巴結有無轉移等，能為早期乳腺癌BCS患者的篩選提供比較全面而準確的信息，應用MRI評價早期乳腺癌行BCS是可行的。