【摘要】 目的 探討評價膽囊結石合并糖尿病經腹腔鏡手術治療及其療效。方法 回顧分析我院43例膽囊結石合并糖尿病患者經腹腔鏡膽囊切除術的治療情況。結果 本組43例均痊愈，其中中轉開腹手術3例，臍部切口延遲愈合2例，腹腔感染2例，無死亡病例。結論 重視疾病的特點及手術和麻醉對患者的影響，加強圍術期的處理，注意腹腔鏡膽囊切除術方法的選擇和中轉開腹手術的指征是手術治療是否成功的關鍵。

【關鍵詞】 膽囊結石;糖尿病;腹腔鏡膽囊切除術

膽囊結石伴糖尿病患者，開腹手術風險大，術后并發癥多。腹腔鏡膽囊切除是外科微創手術，該方法的應用為膽囊結石合并糖尿病患者提供了新的膽囊切除的治療手段[1]。收集我院2003年至2008年經腹腔鏡膽囊切除術治療的膽囊結石合并糖尿病患者43例，取得了較好的療效，現分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共43例，女27例，男16例，年齡43～81歲，平均64歲;一般經多次超聲檢查多能確診，必要時行CT、MR、膽囊造影等協助明確診斷;無癥狀膽囊結石患者5例，合并有冠心病13例，高血壓病14例，視網膜病變4例。

1.2 糖尿病診斷標準 根據1999年WHO頒布糖尿病的診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，隨機血糖≥11.1 mmol/L，口服糖耐量試驗(OGTT)2 h≥11.1 mmol/L，2 h餐后血糖<7.8 mmol/L。本組患者有典型糖尿病病史者33例，癥狀不典型者10例，其空腹血糖范圍為8.1～19.6 mmol/L，均為非胰島素依賴性糖尿病。

1.3 血糖的圍術期管理 (1)術前嚴格按糖尿病飲食進餐，輕者口服達美康，如效果不佳、血糖不穩定者，改用胰島素;根據血糖監測結果，調整治療方案，使血糖控制在6.1～9.0 mmol/L的理想范圍。(2)術中給予生理鹽水滴注，同時監測血糖決定是否靜滴胰島素及其用量。(3)術后用生理鹽水和極化液2～3天，糖與胰島素比例為4～6 g∶1 u，并根據血糖調整胰島素用量，鼓勵患者盡早進食。

1.4 手術方法 針對糖尿病患者容易并發感染且一旦感染又難以控制的特點，除術前預防性常規使用抗生素之外，還要求術中手術操作要精細，盡量避免膽囊分破，若不慎將膽囊分破，則需用鹽水反復沖洗，并于膽囊床放置橡皮管引流。對于腹壁切口，采取皮下各層全層間斷縫合1～2針，皮膚對合后一般不須縫合，用創可貼黏貼即可。

2 結果

本組術后住院時間為5～18天(平均7天)。中轉開腹3例，臍部切口延遲愈合2例，經換藥數日后痊愈。腹腔感染2例，均為術中膽囊分破患者，常規放置了膽囊床引流管，經引流、降血糖、抗生素控制感染等治療，患者痊愈，本組無死亡病例。

3 討論

3.1 疾病的特點 隨著我國人均年齡的增高，膽囊結石合并糖尿病患者有逐年增加的趨勢，且具有如下特點：(1)膽囊結石合并糖尿病患者多見于老年人，全身抵抗力差，因此容易并發感染，且難以控制;(2)肥胖超體重者多;(3)合并心血管、神經系統并發癥多;(4)合并結石性膽囊炎較重，Calot三角局部脂肪堆積者多;(5)術后切口愈合時間長。

3.2 手術和麻醉的影響 由于膽囊結石合并糖尿病患者有上述特點，在手術和麻醉等應激因素的刺激下，會促使ACTH、腎上腺皮質激素、去甲腎上腺素、生長激素和胰高血糖素的分泌增加，對胰島素產生拮抗作用，患者在術中和術后葡萄糖利用明顯下降，而糖尿病患者本來就存在胰島素分泌相對或絕對不足，因此使糖尿病病情加重，心、腦等重要臟器損害更加明顯，血管舒縮調節功能下降，免疫功能下降，組織愈合能力下降，容易并發感染組織愈合不良。所以要進行充分的圍術期處理、精細和詳盡的手術操作，從而降低術后切口愈合不良及感染等并發癥的發生率。

3.3 手術方法的選擇 腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、手術時間短、痛苦輕、術后禁食時間短，對患者生理和代謝的干擾較開腹膽囊切除輕，機體負氮平衡及肝急性反應蛋白的變化小;對機體的免疫系統無影響，術后感染機會明顯減少，術中對胰島素分泌的抑制明顯低于剖腹手術，而且胰島素分泌水平恢復也較快。所以，腹腔鏡膽囊切除術被認為是治療膽囊結石合并糖尿病患者的首選方法。

3.4 手術并發癥的預防 本組出現臍部切口延遲愈合2例，經換藥數日后痊愈。出現腹腔感染2例，均為術中膽囊分破患者，常規放置了膽囊床引流管，經引流、降血糖、抗生素控制感染等治療，患者痊愈。

糖尿病患者易發生代謝紊亂，組織細胞愈合能力差，機體多種防御功能缺陷，對入侵微生物的反應都被抑制，從而使患者易感染，切口愈合延遲。因此，控制血糖對預防感染，維持宿主抵抗力，增強組組織愈合是十分重要的。

對于膽囊炎癥明顯，分離過多或膽囊分破的患者，于膽囊床應常規放置引流管，這對預防和控制腹腔感染非常重要。

膽囊三角解剖不清，在無法辨清膽囊管與膽總管關系時，應及時中轉開腹行膽囊切除術，防止膽管損傷，本組病例無膽管損傷。