【關鍵詞】 視網(wǎng)膜病變;糖尿病;手術治療

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者主要致盲原因，我院在三年中統(tǒng)計2型糖尿病患者428例，大約26.5%的糖尿病患者有不同程度的視網(wǎng)膜病變，其中5.5%為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。糖尿病視網(wǎng)膜病變的黃斑水腫、滲出占9.5%，早期的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變應進行激光治療，嚴重的增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變是玻璃體切割手術的常見適應證。

1 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的特點

1.1 新生血管和纖維組織增殖 新生血管和纖維組織增殖是對廣泛視網(wǎng)膜毛細血管閉鎖引起缺血的反應可發(fā)生在視網(wǎng)膜前或視網(wǎng)膜內(nèi)之眼底任何處，出現(xiàn)新生血管常提示視網(wǎng)膜病變惡化，標志著糖尿病視網(wǎng)膜病變從單純期進入增殖期。新生血管生長

有三個階段：(1)最初細小新生血管伴隨極少的纖維組織;(2)新生血管逐漸變粗，范圍增大，纖維成分增多;(3)新生血管逐漸消退，留下纖維組織沿后玻璃體形成相對無血管的膜。

1.2 不完全的玻璃體后脫離 合并糖尿病視網(wǎng)膜病變眼的玻璃體中葡萄糖增多、透明質(zhì)酸減少、血管源性因子的出現(xiàn)、玻璃體出血、全視網(wǎng)膜光凝等都是促使玻璃體液化的因素。由于新生血管和纖維組織增殖沿后玻璃體表面生長，視乳頭部新生血管沿cloquet管長入玻璃體，使得增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)，發(fā)生早，進展緩慢，但不完全。單純期糖尿病視網(wǎng)膜病變(background diabetic retinopathy，BDR)患者中不完全的PVD發(fā)生率高于無糖尿病患者，增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中不完全的PVD發(fā)生率高于單純期，可達80%。

1.3 視網(wǎng)膜牽拉 纖維血管膜收縮合并不完全的玻璃體后脫離時，玻璃體和視網(wǎng)膜黏連部發(fā)生視網(wǎng)膜牽拉，牽拉徑向或平行于視網(wǎng)膜、或向前伸入玻璃體腔內(nèi)。新生血管被牽拉可導致玻璃體出血，黃斑部視網(wǎng)膜牽拉可導致黃斑異位、視物變形、視物不清。牽拉嚴重可發(fā)展為牽拉性視網(wǎng)膜脫離，甚至出現(xiàn)裂孔，形成混合性視網(wǎng)膜脫離。

2 玻璃體切割手術的適應證和時機

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變合并嚴重并發(fā)癥時，玻璃體切割手術能夠切除渾濁的玻璃體，切除玻璃體內(nèi)前后方向牽拉視網(wǎng)膜的纖維索條，剝除引起玻璃體出血的視網(wǎng)膜前膜。手術的適應證和時機討論如下。

2.1 嚴重的不吸收的玻璃體出血 盡管全視網(wǎng)膜光凝減少了玻璃體出血(vitreous hemorrhages)的發(fā)生率，但仍有較多患者由于未進行激光治療或激光治療量不足而發(fā)生玻璃體出血?！疤悄虿∫暰W(wǎng)膜病變玻璃體切割手術研究”(diabetic retinopathy vitrectomy study，DRVS)評估了玻璃體出血病例的玻璃體切割手術時間，認為1型患者玻璃體致密出血6個月內(nèi)手術組，視力結果和解剖結果優(yōu)于手術推遲1年以上組。2型患者這兩組結果相同。1型糖尿病患者，纖維血管增殖快，玻璃體黏稠，易形成牽拉性視網(wǎng)膜脫離，發(fā)生玻璃體出血后應盡快手術。這一結論和多數(shù)學者的報告相一致。

多數(shù)學者認為已行全視網(wǎng)膜光凝可比未行全視網(wǎng)膜光凝者等候時間長，未行全視網(wǎng)膜光凝者出血6～8周不吸收，即可行玻璃體切割手術。新生血管長入玻璃體腔應盡早手術。玻璃體出血的手術時機還應考慮玻璃體液化因素，出血時間短，玻璃體液化差，出血時間長玻璃體血不容易切凈，術后再出血的發(fā)生率高。

2.2 牽拉性視網(wǎng)膜脫離合并早期黃斑牽拉 眼后部牽拉性視網(wǎng)膜脫離(traction retinal detachment)尚未影響黃斑部時，允許觀察等候。當出現(xiàn)視物變形或視力下降到0.1以下時，提示黃斑附近有牽拉性視網(wǎng)膜脫離，應盡快采取玻璃體手術。根據(jù)臨床觀察一般認為黃斑部視網(wǎng)膜脫離超過3個月，即使視網(wǎng)膜復位，也很難獲得視力改善。

2.3 混合性視網(wǎng)膜脫離 玻璃體牽拉和增殖膜收縮可引起視網(wǎng)膜裂孔和混合性的牽拉裂孔源性視網(wǎng)膜脫離(traction-rhegmatogenous retinal detachment)。這種視網(wǎng)膜脫離的裂孔小，常位于玻璃體牽拉較高的增殖膜的邊緣，不易發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜脫離進展緩慢。由于裂孔一般位置偏后，周圍有纖維血管膜牽引，鞏膜扣帶術難于使裂孔封閉。而玻璃體手術除了封閉裂孔外，還可以清除裂孔旁的纖維血管膜，從而提高了手術成功率。

2.4 致密的視網(wǎng)膜前出血和黃斑前纖維膜 致密的視網(wǎng)膜前出血(premacular hemorrhages)常見于1型糖尿病患者和無玻璃體后脫離的糖尿病患者。存在于視網(wǎng)膜前界膜和玻璃體皮層之間大量的血較難吸收，形成大面積纖維膜。黃斑前纖維膜(premacular fibrosis)還可見于全視網(wǎng)膜光凝術后。發(fā)生致密的視網(wǎng)膜前出血，應盡早行玻璃體切割術和眼內(nèi)激光，以免形成黃斑前纖維膜。如果纖維膜形成導致視力下降，可以行玻璃體手術，剝除黃斑前纖維膜。視網(wǎng)膜前出血標志著增殖處于活動期，因而眼內(nèi)行全視網(wǎng)膜光凝是必要的。

2.5 嚴重進行性視網(wǎng)膜纖維血管增殖 增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變進行足量激光治療后，仍有6.5%患者發(fā)生玻璃體出血，新生血管仍不消退，可以進行玻璃體切割術。據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)玻璃體切割術清除玻璃體皮層后，視盤和后極部新生血管不再增殖。視盤型新生血管不進行玻璃體切割，視力喪失的發(fā)生率高。嚴重的進行性視網(wǎng)膜纖維血管增殖(neovascular proliferation)的玻璃體切割手術效果。證明新生血管在4個PD范圍以上者，玻璃體切割手術比非手術的視力結果好。

2.6 玻璃體出血合并早期虹膜新生血管 當屈光間質(zhì)清晰時，全視網(wǎng)膜光凝用于治療虹膜新生血管(irisneovascularization)，以阻止新生血管性青光眼的形成。當玻璃體出血合并早期虹膜紅變時，玻璃體切割術僅用于清除渾濁的屈光間質(zhì)，虹膜紅變的治療還要聯(lián)合全視網(wǎng)膜光凝或周邊視網(wǎng)膜冷凝等其他治療措施。糖尿病視網(wǎng)膜病變合并玻璃體出血和牽拉視網(wǎng)膜脫離時，又出現(xiàn)虹膜新生血管患者預后視力較差。

2.7 白內(nèi)障合并玻璃體出血 白內(nèi)障合并玻璃體出血(cataract and vitreous hemorrhages)常見于2型糖尿病患者。迅速生長的視網(wǎng)膜新生血管和新生血管性青光眼常發(fā)生在白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術后，而較少見于白內(nèi)障囊外摘除術后。晶狀體超聲粉碎聯(lián)合玻璃體切割和內(nèi)眼激光仍不能杜絕術后新生血管性青光眼的發(fā)生。根據(jù)文獻報道大多數(shù)術者主張白內(nèi)障摘除、玻璃體切割、人工晶體植入一次手術，有利于術后視力恢復。未行全視網(wǎng)膜光凝或光凝量不足者，術中或術后行光凝預防玻璃體再次出血。

2.8 溶血性青光眼 溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)常發(fā)生在糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體切割術后玻璃體再出血，特別是無晶體眼。當藥物治療不能控制升高的眼內(nèi)壓時，要進行玻璃體腔灌洗或玻璃體再切割手術。

3 術前判斷

3.1 全身情況 糖尿病患者手術前要請內(nèi)分泌科或內(nèi)科醫(yī)生判斷用藥的狀況并給予調(diào)整，胰島素合并高血壓和心血管疾病要給予對癥處理。已做腎透析的患者手術時間的安排應征求腎內(nèi)科的意見，根據(jù)腎功能、酮癥來決定手術時機。年輕患者同常要用胰島素阻止酮癥，成年患者即使要用胰島素，但很少發(fā)生酮癥。血糖高于8.8 mmol/L，或合并酮癥者不能夠進行手術。

3.2 眼部情況 糖尿病患者術前要了解術前視力下降的時間、視力喪失的時間、有無視物變形等情況，這有益判斷術后視力。術前要進行詳細的眼部檢查，包括視力、眼壓、房角、晶狀體、虹膜、玻璃體和視網(wǎng)膜。熒光血管造影可以了解視網(wǎng)膜新生血管范圍。玻璃體混濁，眼底不能看清楚時，要做超聲檢查和協(xié)助判斷視網(wǎng)膜功能和形態(tài)了解玻璃體出血與機化物范圍，以及是否發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，并做視網(wǎng)膜電圖(ERG)檢查以估計術后視功能恢復情況。

增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的玻璃體手術治療是改善視力提高視功能最佳治療方案。玻璃體手術要根據(jù)病變時機慎重選擇好手術適應證，術后定期觀察。