【關鍵詞】 視網膜病變;糖尿病;手術治療

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是糖尿病患者主要致盲原因，我院在三年中統計2型糖尿病患者428例，大約26.5%的糖尿病患者有不同程度的視網膜病變，其中5.5%為增殖期糖尿病視網膜病變。糖尿病視網膜病變的黃斑水腫、滲出占9.5%，早期的增殖性糖尿病視網膜病變應進行激光治療，嚴重的增殖性糖尿病視網膜病變是玻璃體切割手術的常見適應證。

1 增殖期糖尿病視網膜病變的特點

1.1 新生血管和纖維組織增殖 新生血管和纖維組織增殖是對廣泛視網膜毛細血管閉鎖引起缺血的反應可發生在視網膜前或視網膜內之眼底任何處，出現新生血管常提示視網膜病變惡化，標志著糖尿病視網膜病變從單純期進入增殖期。新生血管生長

有三個階段：(1)最初細小新生血管伴隨極少的纖維組織;(2)新生血管逐漸變粗，范圍增大，纖維成分增多;(3)新生血管逐漸消退，留下纖維組織沿后玻璃體形成相對無血管的膜。

1.2 不完全的玻璃體后脫離 合并糖尿病視網膜病變眼的玻璃體中葡萄糖增多、透明質酸減少、血管源性因子的出現、玻璃體出血、全視網膜光凝等都是促使玻璃體液化的因素。由于新生血管和纖維組織增殖沿后玻璃體表面生長，視乳頭部新生血管沿cloquet管長入玻璃體，使得增殖期糖尿病視網膜病變的玻璃體后脫離(posterior vitreous detachment，PVD)，發生早，進展緩慢，但不完全。單純期糖尿病視網膜病變(background diabetic retinopathy，BDR)患者中不完全的PVD發生率高于無糖尿病患者，增殖期糖尿病視網膜病變患者中不完全的PVD發生率高于單純期，可達80%。

1.3 視網膜牽拉 纖維血管膜收縮合并不完全的玻璃體后脫離時，玻璃體和視網膜黏連部發生視網膜牽拉，牽拉徑向或平行于視網膜、或向前伸入玻璃體腔內。新生血管被牽拉可導致玻璃體出血，黃斑部視網膜牽拉可導致黃斑異位、視物變形、視物不清。牽拉嚴重可發展為牽拉性視網膜脫離，甚至出現裂孔，形成混合性視網膜脫離。

2 玻璃體切割手術的適應證和時機

增殖期糖尿病視網膜病變合并嚴重并發癥時，玻璃體切割手術能夠切除渾濁的玻璃體，切除玻璃體內前后方向牽拉視網膜的纖維索條，剝除引起玻璃體出血的視網膜前膜。手術的適應證和時機討論如下。

2.1 嚴重的不吸收的玻璃體出血 盡管全視網膜光凝減少了玻璃體出血(vitreous hemorrhages)的發生率，但仍有較多患者由于未進行激光治療或激光治療量不足而發生玻璃體出血。“糖尿病視網膜病變玻璃體切割手術研究”(diabetic retinopathy vitrectomy study，DRVS)評估了玻璃體出血病例的玻璃體切割手術時間，認為1型患者玻璃體致密出血6個月內手術組，視力結果和解剖結果優于手術推遲1年以上組。2型患者這兩組結果相同。1型糖尿病患者，纖維血管增殖快，玻璃體黏稠，易形成牽拉性視網膜脫離，發生玻璃體出血后應盡快手術。這一結論和多數學者的報告相一致。

多數學者認為已行全視網膜光凝可比未行全視網膜光凝者等候時間長，未行全視網膜光凝者出血6～8周不吸收，即可行玻璃體切割手術。新生血管長入玻璃體腔應盡早手術。玻璃體出血的手術時機還應考慮玻璃體液化因素，出血時間短，玻璃體液化差，出血時間長玻璃體血不容易切凈，術后再出血的發生率高。

2.2 牽拉性視網膜脫離合并早期黃斑牽拉 眼后部牽拉性視網膜脫離(traction retinal detachment)尚未影響黃斑部時，允許觀察等候。當出現視物變形或視力下降到0.1以下時，提示黃斑附近有牽拉性視網膜脫離，應盡快采取玻璃體手術。根據臨床觀察一般認為黃斑部視網膜脫離超過3個月，即使視網膜復位，也很難獲得視力改善。

2.3 混合性視網膜脫離 玻璃體牽拉和增殖膜收縮可引起視網膜裂孔和混合性的牽拉裂孔源性視網膜脫離(traction-rhegmatogenous retinal detachment)。這種視網膜脫離的裂孔小，常位于玻璃體牽拉較高的增殖膜的邊緣，不易發現，視網膜脫離進展緩慢。由于裂孔一般位置偏后，周圍有纖維血管膜牽引，鞏膜扣帶術難于使裂孔封閉。而玻璃體手術除了封閉裂孔外，還可以清除裂孔旁的纖維血管膜，從而提高了手術成功率。

2.4 致密的視網膜前出血和黃斑前纖維膜 致密的視網膜前出血(premacular hemorrhages)常見于1型糖尿病患者和無玻璃體后脫離的糖尿病患者。存在于視網膜前界膜和玻璃體皮層之間大量的血較難吸收，形成大面積纖維膜。黃斑前纖維膜(premacular fibrosis)還可見于全視網膜光凝術后。發生致密的視網膜前出血，應盡早行玻璃體切割術和眼內激光，以免形成黃斑前纖維膜。如果纖維膜形成導致視力下降，可以行玻璃體手術，剝除黃斑前纖維膜。視網膜前出血標志著增殖處于活動期，因而眼內行全視網膜光凝是必要的。

2.5 嚴重進行性視網膜纖維血管增殖 增殖期糖尿病視網膜病變進行足量激光治療后，仍有6.5%患者發生玻璃體出血，新生血管仍不消退，可以進行玻璃體切割術。據臨床觀察發現玻璃體切割術清除玻璃體皮層后，視盤和后極部新生血管不再增殖。視盤型新生血管不進行玻璃體切割，視力喪失的發生率高。嚴重的進行性視網膜纖維血管增殖(neovascular proliferation)的玻璃體切割手術效果。證明新生血管在4個PD范圍以上者，玻璃體切割手術比非手術的視力結果好。

2.6 玻璃體出血合并早期虹膜新生血管 當屈光間質清晰時，全視網膜光凝用于治療虹膜新生血管(irisneovascularization)，以阻止新生血管性青光眼的形成。當玻璃體出血合并早期虹膜紅變時，玻璃體切割術僅用于清除渾濁的屈光間質，虹膜紅變的治療還要聯合全視網膜光凝或周邊視網膜冷凝等其他治療措施。糖尿病視網膜病變合并玻璃體出血和牽拉視網膜脫離時，又出現虹膜新生血管患者預后視力較差。

2.7 白內障合并玻璃體出血 白內障合并玻璃體出血(cataract and vitreous hemorrhages)常見于2型糖尿病患者。迅速生長的視網膜新生血管和新生血管性青光眼常發生在白內障囊內摘除術后，而較少見于白內障囊外摘除術后。晶狀體超聲粉碎聯合玻璃體切割和內眼激光仍不能杜絕術后新生血管性青光眼的發生。根據文獻報道大多數術者主張白內障摘除、玻璃體切割、人工晶體植入一次手術，有利于術后視力恢復。未行全視網膜光凝或光凝量不足者，術中或術后行光凝預防玻璃體再次出血。

2.8 溶血性青光眼 溶血性青光眼(hemolytic glaucoma)常發生在糖尿病視網膜病變的玻璃體切割術后玻璃體再出血，特別是無晶體眼。當藥物治療不能控制升高的眼內壓時，要進行玻璃體腔灌洗或玻璃體再切割手術。

3 術前判斷

3.1 全身情況 糖尿病患者手術前要請內分泌科或內科醫生判斷用藥的狀況并給予調整，胰島素合并高血壓和心血管疾病要給予對癥處理。已做腎透析的患者手術時間的安排應征求腎內科的意見，根據腎功能、酮癥來決定手術時機。年輕患者同常要用胰島素阻止酮癥，成年患者即使要用胰島素，但很少發生酮癥。血糖高于8.8 mmol/L，或合并酮癥者不能夠進行手術。

3.2 眼部情況 糖尿病患者術前要了解術前視力下降的時間、視力喪失的時間、有無視物變形等情況，這有益判斷術后視力。術前要進行詳細的眼部檢查，包括視力、眼壓、房角、晶狀體、虹膜、玻璃體和視網膜。熒光血管造影可以了解視網膜新生血管范圍。玻璃體混濁，眼底不能看清楚時，要做超聲檢查和協助判斷視網膜功能和形態了解玻璃體出血與機化物范圍，以及是否發生視網膜脫離，并做視網膜電圖(ERG)檢查以估計術后視功能恢復情況。

增殖性糖尿病視網膜病變的玻璃體手術治療是改善視力提高視功能最佳治療方案。玻璃體手術要根據病變時機慎重選擇好手術適應證，術后定期觀察。