【摘要】 目的 總結脊髓型頸椎病合并糖尿病患者前路手術的圍手術期護理經驗，探討此類手術的護理特點和注意事項。 方法 對33例脊髓型頸椎病合并糖尿病的患者術前進行心理護理、血糖控制、合并癥處理、氣管推移訓練等，術后進行病情觀察、切口護理、頸部抽動、并發癥的觀察處理以及康復鍛煉的指導。 結果 患者均順利完成手術，手術療效顯著，除1例患者術后發生肺部感染，經過積極治療護理后痊愈。其余患者無并發癥發生，切口甲級愈合。 結論 加強圍手術期觀察和護理，積極進行血糖控制，預防并發癥發生，是手術成功的關鍵。

【關鍵詞】 脊髓型頸椎病 糖尿病 前路手術 圍手術期

脊髓型頸椎病是退行性頸椎疾病中最常見的類型之一，常呈進行性發展，最終造成殘疾，一經確診應盡早手術[1]。而合并糖尿病患者接受外科手術，容易促發或加重糖尿病的各種并發癥。據統計[2]，糖尿病患者接受外科手術，其手術死亡率和并發癥發生較非糖尿病患者高5倍左右。因此，做好圍手術期護理，預防術后并發癥，是手術成功的關鍵。2005年1月～2009年5月，我院成功為33例脊髓型頸椎病合并糖尿病患者實施前路手術，筆者對護理體會進行總結，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者33例，男15例，女18例，年齡47～72歲，平均年齡54.3歲。既往確診糖尿病25例，未知者8例，合并血壓升高13例，冠心病4例，其中心律失常3例。病變部位：C3～43例，C4～510例，C5～615例，2節以上病變5例。全部病例均在血糖穩定后及基本情況允許下接受手術。

1.2 方法 患者取仰臥位，頸部略過伸，右側橫行切口4～6cm，沿胸鎖乳突肌內側緣進入，顯露椎體、椎間盤、前縱韌帶于椎間隙打入定位針頭，C臂機透視定位，分別切除椎間盤、骨贅，確認減壓徹底后取髂骨或植簇椎間融合器，放置引流條1根，術后24～48h拔管，病情許可下戴頸圍下床活動。

1.3 結果 本組患者1例術后發生肺部感染，經積極物理治療及抗感染治療痊愈。其余無死亡及并發癥發生，切口甲級愈合。術后隨訪6個月，并進行脊髓神經功能評分。以日本骨科學會（Japanese orthopedic association，JOA）評分系統為療效評價標準。根據JOA評定結果計算改善率。改善率計算方法：改善率=（術后評分－術前評分）/（17－術前評分）×100%。本組患者術前JOA平均分為9.1分，術后平均為15.3分，改善率為78.4%，有明顯療效。

2 護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 術前向患者耐心講解糖尿病及頸椎病知識，注意患者心理變化，并及時給予疏導。患者如術前過于緊張，可使交感神經興奮，血中兒茶酚胺等抗胰島素激素增多，使高血糖難以控制，影響手術進行[3]。頸椎病治療和恢復是慢性過程，要鼓勵患者增強信心，恢復自信，確保手術順利進行。本組8例患者確診為糖尿病，術前準備時有不同程度緊張、恐懼及悲觀情緒，經主動與患者交流溝通，了解其內心想法，做好心理疏導后，患者均能以樂觀情緒接受手術。另外5位患者對疾病的復雜性重視程度不夠，認為糖尿病對手術的影響不大，不能主動積極配合各項檢查及治療，向這類患者及家屬宣教手術的安全性、危險性、預后及術后恢復過程的注意事項，提高他們的認識，使患者能采取積極的合作態度，重視手術。

2.1.2血糖控制 糖尿病患者圍手術期使用胰島素治療是適應證之一[4]。應根據降低1mmol/L血糖濃度使用1～2U胰島素劑量；依據患者年齡、健康狀況、病情、治療情況、實驗室結果，選擇手術類別和麻醉方式，制訂手術前后治療方案，并計算胰島素用量；對空腹血糖<15mmol/L的輕、中度無糖尿病酮癥酸中毒病史和明顯糖尿病并發癥者，選用正規、中效預混胰島素；>15mmol/L，有酮癥酸中毒及明顯糖尿病并發癥或二次投放控制不佳者，進行血糖監測。血糖水平控制在空腹<7.8mmol/L，餐后2h血糖<11.1mmol/L，即可實施手術。至少應在術前3d即開始使用或改用胰島素治療，于手術日及術后早期，宜選用速效胰島素或聯合應用速效和中效制劑，中效胰島素可使用術前原劑量的20%～50%，并參照尿糖和血糖測定結果，補充注射胰島素。術后恢復期再調整糖尿病治療方案。術前、術中和術后注意保持水、電解質和酸堿平衡，并防止發生低血糖癥。

2.1.3合并癥處理 本組伴高血壓13例，冠心病4例，其中心律失常3例，因此，術前除控制血糖外，對合并癥應作相應治療。在降糖基礎上應用復方丹參注射液以改善微血管內紅細胞的流速和流態、血細胞比容、全血及血漿黏度等，同時能擴張血管，減輕局部淤血，從而改善微循環及代謝，糾正神經缺血缺氧刺琜5]。糖尿病患者多合并高血壓，對此類患者，手術前至少應將血壓降至140/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)以下穩定1周后進行手術。注意用藥前后血壓、心律及心電圖變化，觀察藥物不良反應。術前需充分評估患者全身情況，評估心肺功能，評估合并癥病情是否穩定，請專科醫生會診，嚴格執行醫囑，完善術前準備。

2.1.4氣管、食管推移訓練 頸椎前路手術的患者，術前應進行氣管、食管推移訓練，以適應術中牽拉氣管、食管的操作。指導患者用2～4頸部皮外插入預備做切口一側的內臟鞘與血管神經鞘間隙處，持續向非手術側推移。開始為10～20min/次，以后逐漸增至30～60min/次，訓練3～5d，使用氣管推至中線一側。

2.2術后護理

2.2.1病情觀察 糖尿病患者由于手術創作，容易誘發或加重血壓異常、心律失常。術后應嚴密監測生命體征變化，監測血糖、尿糖、尿酮體、電解質及肝腎功能等指標，維持水、電解質及酸堿平衡。正確執行醫囑，保證胰島素和液體的攝入，維持血糖水平較術前高1～2mmol/L，以滿足術后機體較大的能量需求，降低及預防各類并發癥的發生。

2.2.2切口護理 脊髓型頸椎病患者經前路手術因骨面滲血或術中止血不徹底，易發生術后出血，而糖尿病患者因微血管病變，更容易加重出血，當出血量大或引流不通暢時，局部可形成血腫壓迫氣管，引起呼吸困難。且糖尿病患者切口容易感染，難以愈合，因此更應注意護理，在傷口愈合前，無論何種類型糖尿病均采用胰島素治療控制血糖直至傷口愈合。 2.2.3頸部制動 前路手術都進行植骨融合，制動十分重要。患者平臥位時，維持頸部稍前屈位，頸肩部兩側用砂袋固定，頭部制動。側臥時，頭下墊枕與頸部同一高度，保持脊柱成一直線。搬運時應用頸圍固定，專人保護。翻身時采用軸線翻身法，以免引起脊髓損傷，患者在咳嗽、打噴嚏時用手輕按頸前部。術后1周以頸圍固定頸部，搖高床頭坐起，以后逐漸下床。

2.2.4預防并發癥 （1）呼吸困難。如果術前氣管、食管推移訓練不夠，術中牽拉過度或時間過長，可使氣管黏膜水腫，導致呼吸不暢。術后切口出血或引流不暢易形成血腫壓迫氣管，引起呼吸困難。術前加強訓練，術中牽拉適度，術后避免受涼，有效咳嗽，密切觀察均可防止意外發生。一旦出現呼吸困難，面部青紫，頸部腫脹，應立即拆除縫線，祛除血腫，拆線后無改善者應緊急氣管切開，以維持有效呼吸；（2）肺部感染。由于糖尿病患者免疫功能降低，手術耐受力差，術后心、肺、腦、腎等并發癥發生率顯著高于正常人而且易感染[6]，因此術后護理重點是預防并發癥。本組患者采用氣管插管麻醉，容易引起呼吸道黏膜損傷，加上術后切口疼痛導致呼吸道分泌物排出困難，因此，術后應注意預防肺部感染，鼓勵患者深呼吸，指導有效咳嗽及自主排痰，每日定時翻身、叩背，必要時予以霧化吸入促進痰液排出，以達到治療和預防肺部感染的目的。本組1例患者術后出現呼吸加快，痰黏稠不易咳出，聽診肺部有明顯痰鳴音，痰培養肺炎克雷伯桿菌感染，即采取積極抗感染措施，霧化吸入，咳痰無力時予以吸痰處理，術后8d感染得到控制。

2.2.5功能鍛煉 脊髓型頸椎病患者多有四肢無力，握力弱，步態不穩，精細活動失調，嚴重者有感覺障礙平面，并有括約肌功能障礙等癥狀。因此，術后早期即可指導患者進行上肢握拳，下肢直腿抬高，足背伸、趾屈等活動，下床后逐漸增加活動量，鍛煉要循序漸進，避免頸部屈曲側彎等運動。術后常規佩戴頸圍3個月。

3 小結

脊髓型頸椎病前路手術多進行植骨融合，只有植骨融合才能保證頸椎的穩定性，恢復頸椎的生理前凸，以獲得良好的遠期療效[7]。糖尿病作為一種代謝性疾病，嚴重影響骨代謝及骨改建。有研究[8]表明，糖尿病可能通過增強成纖維細胞凋亡，使成纖維細胞數量減少，影響組織愈合，誘發機體炎性狀態。術后如血糖控制不良易出現感染、切口愈合能力差等。圍手術期血糖的良好控制是手術安全的前提及保證。加強圍手術期護理，預防術后并發癥，不同的治療階段采取針對性措施，對保障患者手術成功有非常重要的作用。

參 考 文 獻

[1]秦海江，聶新富，段廣斌等.脊髓型頸椎病手術療效分析.實用骨科雜志，2007，9(5):302-303.

[2]Jacober SJ， Sower JR. An update on perioperative management of diabetes. Arch Intern Med ，1999，159(20):2405-2411.

[3]計芬琴，孫黎.結石性膽囊炎合并2型糖尿病患者的圍手術期護理.浙江臨床醫學，2005，7(7):774.

[4]葉任高，陸再英.內科學.6版.北京:人民衛生出版社，2004:804-805.

[5]肖少華，宿連玲，肖少莉.丹參制劑的臨床應用.中國誤診學雜志，2004，4(6):859-861.

[6]田寶鵬，張則正，王寶等.15例糖尿病患者人工髖關節置換術圍手術期處理.首都醫科大學學報，2002，23(2):167.

[7]王開明，楊德順，張慶等.脊髓型頸椎病前路手術的臨床體會.實用骨科雜志，2007，9(9):538.

[8]付永偉，和紅英，歐炯光.糖尿病骨喪失與細胞凋亡.國際骨科學雜志，2007，1(1):28-29.