【摘要】 目的：探討小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼并發(fā)白內(nèi)障的療效。方法：回顧分析32例32眼行小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)治療慢性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者的臨床資料。結(jié)果：術(shù)后隨訪6～9（平均7.3）mo，患者術(shù)后最佳矯正視力≥0.3者27眼（84％），術(shù)后所有患者眼壓控制正常，平均13.50±5.30mmHg，功能性濾泡者28眼（88％），術(shù)中術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘除人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)是治療慢性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障的一種安全、有效、經(jīng)濟的方法。

【關(guān)鍵詞】 小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)；小梁切除術(shù)；青光眼

AbstractAIM: To evaluate the effect of small incision nonphacoemulsification cataract intraocular lens implantation combined with trabeculectomy in treatment of glaucoma with cataract. METHODS: Retrospective study was conducted in 32 cases 32 eyes of chronic angleclosure glaucoma with cataract. All the patients underwent small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with trabeculectomy.RESULTS: Mean followup was 7.3 months (69 months)， 27 eyes（84％）had the bestcorrected visual acuity at or above 0.3.All the IOP was controlled in normal range.The mean IOP was reduced to 13.50±5.30mmHg， functional filtering bleb in 28 eyes(88%). No serious complications occurred in or after operation. CONCLUSION: Small incision nonphacoemulsification cataract extraction combined with trabeculectomy is a safe，effective and economic method in the treatment of chronic angleclosure glaucoma with cataract.  KEYWORDS: small incision extracapsular cataract extraction; trabeculectomy; glaucoma

0引言

老年青光眼患者往往青光眼和白內(nèi)障同時存在，越來越多的眼科醫(yī)師傾向于采用聯(lián)合手術(shù)治療慢性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障，以期能夠通過一次手術(shù)在降眼壓的同時提高視力。我們采用小切口非超聲乳化白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入聯(lián)合青光眼小梁切除術(shù)治療慢性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者32例，取得良好的療效。

1對象和方法

1.1對象

選擇自200503/200906在我院眼科住院治療的慢性閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障患者32例32眼，其中男15例15眼，女17例17眼，年齡52～84（平均65.8）歲。臨床病例選擇都符合下列2點：（1）符合慢性閉角型青光眼的臨床診斷標準；（2）青光眼合并明顯白內(nèi)障，視力障礙。術(shù)前矯正視力光感者5例，手動/眼前～指數(shù)/眼前者7例，0.01～0.09者8例，0.1～0.3者12例。術(shù)前3d停用縮瞳劑后眼壓范圍21.80～36.70（平均28.50±6.70）mmHg。前房角寬度為N3～N4，房角粘連閉合超過1/2周。晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅳ級。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準備

手術(shù)前常規(guī)進行全身及局部檢查，測定人工晶狀體度數(shù)，手術(shù)前3d停用縮瞳劑，抗生素眼液點眼。如果術(shù)前眼壓>35mmHg則予以靜滴200g/L甘露醇或口服乙酰唑胺控制眼壓。術(shù)前1h予以美多麗眼液擴瞳，8例散瞳后瞳孔直徑<4mm。

1.2.2手術(shù)過程

球周麻醉，上下直肌懸吊固定眼位。在眼科手術(shù)顯微鏡下做2∶00～11∶00位以穹隆為基底的結(jié)膜瓣，高8mm，近1∶00位處作距角鞏緣4mm三角形鞏膜瓣，約1/2鞏膜厚度，上方角鞏緣后2mm作反眉弓狀約1/2鞏膜厚度切口與鞏膜瓣相連，玄長約6～7mm，鞏膜隧道直達透明角膜。再在角膜緣3∶00位處以15°穿刺刀穿刺進入前房，注入黏彈劑維持前房，行郵票樣截囊或環(huán)形撕囊。然后在上方鞏膜瓣中以30°穿刺刀穿刺進入前房。接著進行水分離和水分層：然后用Sinskey鉤脫核至前房。這時可將內(nèi)切口擴大至8mm左右，外切口不變，整個隧道呈內(nèi)口寬、外口窄的漏斗形。借助于寬4mm的橢圓形圈套器，緩慢將核娩出。隨后用Simcoe套針進行殘余皮質(zhì)沖洗，植入后房型人工晶狀體于囊袋內(nèi)。縮瞳后以專用的小梁咬切器伸入鞏膜瓣下咬除約兩個咬切器寬的全厚組織。隨后切除周邊虹膜，范圍略大于小梁切除口。鞏膜瓣頂縫合一針。沖出前房內(nèi)黏彈劑。側(cè)切口注入灌洗液，輕壓角膜頂，檢查切口滲漏情況。鋪平結(jié)膜瓣，縫合到淺層鞏膜上，達到水密閉合。所有32例患者手術(shù)順利，術(shù)中未發(fā)生晶狀體后囊膜破裂等并發(fā)癥，全部人工晶狀體囊袋內(nèi)植入。

1.2.3術(shù)后觀察

術(shù)后1wk內(nèi)每天常規(guī)進行裂隙燈、眼壓、矯正視力檢查，觀察有無并發(fā)癥，此后每2～4wk進行上述隨訪檢查，隨訪6～9(平均7.3)mo。術(shù)后眼壓控制良好的標準為：眼壓控制在6～21mmHg之間，不需任何抗青光眼藥物。術(shù)后觀察濾過泡形成情況，濾過泡分型：I型濾過泡呈薄壁無血管，多囊狀，具有最好的濾過效應(yīng)；II型濾過泡扁平，彌散，相對厚壁，也有良好的濾過作用；III型濾過泡為失敗的濾過泡。

2結(jié)果

2.1術(shù)后視力 除2例術(shù)后眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)萎縮，視力無提高，其余患者術(shù)后6mo矯正視力均有不同程度提高，范圍在0.08～0.80，視力<0.10者5例（16％），≥0.30者27例（84％）。

2.2眼壓

本組病例術(shù)后均立即停用降眼壓藥物。術(shù)前停用縮瞳劑時眼壓為21.80～36.70（平均28.50±6.70）mmHg。術(shù)后6mo時所有病例眼壓均有不同程度降低，范圍為8.50～17.70（平均13.50±5.30）mmHg，僅3例患者在術(shù)后3mo時眼壓＞21mmHg，加用噻嗎心安眼液后，眼壓控制在20mmHg以下。

2.3結(jié)膜濾過泡

術(shù)后6mo檢查見I，II型功能性濾泡者28例（88％），III型濾過泡者4例（12％）。

2.4術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后早期并發(fā)癥主要為8例早期前房滲出物明顯，部分患者瞳孔區(qū)可見滲出膜，經(jīng)積極散瞳及抗炎治療后恢復正常；5例術(shù)后早期出現(xiàn)淺前房（I級），經(jīng)對癥治療5d后前房恢復。全部病例術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3討論

青光眼合并白內(nèi)障是眼科臨床上常見的一類疾病，原發(fā)性閉角性青光眼的發(fā)生主要是眼球前節(jié)局部解剖結(jié)構(gòu)異常造成的，其中晶狀體是引起發(fā)病的重要因素。研究表明，50歲以上人群中，白內(nèi)障盲人社會負擔率平均2.7%[1]。50歲以后發(fā)病者，晶狀體因素是青光眼發(fā)病的始動因素，解除晶狀體因素，可使房角開放而降低眼壓[2]。有研究證明，急性閉角型青光眼單純晶狀體超聲乳化手術(shù)能起到良好的降壓作用[3]。早在1945年，Guyton等[4]就提出白內(nèi)障摘除術(shù)可以使眼壓下降，但對于房角粘連大于1/2以上者，即使術(shù)后房角開放，眼壓仍控制不理想，理論上房角關(guān)閉大于2個象限應(yīng)聯(lián)合外濾過手術(shù)[57]。這是由于長期高眼壓致小梁網(wǎng)功能下降或喪失。因此，目前多數(shù)醫(yī)生采用聯(lián)合手術(shù)方式治療青光眼合并白內(nèi)障[8，9]。

隨著眼科顯微手術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代囊外術(shù)的普及，手術(shù)方法不斷變化。近年來，由于微創(chuàng)手術(shù)的興起，大切口手術(shù)逐漸被小切口手術(shù)所替代，超聲乳化手術(shù)是小切口手術(shù)的代表，但由于所需設(shè)備昂貴，患者需承受較高的醫(yī)藥費，在基層醫(yī)院難以開展。但傳統(tǒng)的囊外摘出由于切口較大，且需縫合傷口，術(shù)后恢復時間長及散光較大。而小切口非超聲乳化手術(shù)，由于采用鞏膜隧道切口，傷口具有自閉性，一般不需縫合，術(shù)后散光較小，早期就能恢復視力，且避免了超聲乳化術(shù)中超聲能量對眼內(nèi)組織的損傷。有報道顯示小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘出人工晶狀體植入術(shù)的臨床效果與超聲乳化手術(shù)的效果無明顯差異[10]。由于不需高貴設(shè)備，基層醫(yī)院都能開展，患者不需支付昂貴的手術(shù)費，且手術(shù)者學習曲線較短，較易掌握手術(shù)方法。術(shù)中摒棄了傳統(tǒng)板層鞏膜瓣的制作，改用鞏膜隧道切口，手術(shù)切口設(shè)計為反眉弓－三角形鞏膜瓣，使白內(nèi)障切口與小梁切除術(shù)的鞏膜瓣有機結(jié)合在一起，在隧道內(nèi)切除小梁組織，有利于術(shù)后濾過泡的形成。本組病例術(shù)后最佳矯正視力≥0.3者27例（84％）。術(shù)后6mo功能濾泡達到88%，29例患者停用降眼壓藥物后眼壓控制在20mmHg以下，僅3例患者加用噻嗎心安眼液后眼壓控制在20mmHg以下，使患者在眼壓控制良好的同時，迅速恢復和改善視力。

盡管超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)是小切口青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)的代表，但是小切口非超聲乳化聯(lián)合小梁切除手術(shù)僅需常規(guī)顯微器械及顯微鏡，且手術(shù)損傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，可獲得良好的功能濾過，視力恢復快，值得在基層醫(yī)院推廣。