【摘要】 目的：探討玻璃體切除聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入術在合并白內障的增生性玻璃體視網膜病變（proliferative diabetic retinopathy，PDR）中的臨床治療效果。方法：回顧性分析34例39眼合并白內障的PDR患者行睫狀體平坦部玻璃體切除聯合白內障超聲乳化術，根據眼底情況是否植入人工晶狀體的臨床資料，觀察術后視力恢復情況，視網膜病變情況以及手術并發癥。結果：隨訪3mo～2a，視力＜0.1者12眼， 0.1～0.2者14眼， 0.2～0.5者9眼，＞0.5者4眼，與術前視力相比，差異有顯著性。術后2～3mo眼底熒光造影檢查，27眼眼底激光斑清晰，新生血管萎縮，無明顯熒光滲漏，12眼有不同程度的微血管瘤以及熒光滲漏，16眼存在不同程度的黃斑水腫。手術并發癥包括角膜水腫、醫源性視網膜裂孔、高眼壓、后囊膜混濁、玻璃體再出血。結論：玻璃體切除聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入術是治療合并白內障的增生性糖尿病視網膜病變安全有效的治療手段。無嚴重并發癥發生。

【關鍵詞】 增生性糖尿病視網膜病變；白內障；晶狀體超聲乳化；玻璃體切除術 AbstractAIM:To investigate the clinical efficacy of the pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification in the treatment of cataract and proliferative diabetic retinopathy(PDR). METHODS: A retrospective review clinical data consisted of 39 eyes of 34 patients with cataract and PDR， 39 eyes were treated with the techniques of phacoemulsification and pars plana vitrectomy， intraocular lens was inserted in 32 eyes. Triamcinolone acetonide was injected in 11 eyes.RESULTS: Of 39 eyes after followup of 3 months to 2 years， vision <0.1 was in 12 eyes ，0.10.2 in 14 eyes， 0.20.5 in 9 eyes，>0.5 in 4 eyes. Postoperatively FFA indicated that fluorescein leakage disappeared and new vascularization withered in 27 eyes， there were macular edema in 16 eyes. CONCLUSION: The pars plana vitrectomy combined with phacoemulsification is effective and safe in treatment of PDR and cataract， without serious complications.  KEYWORDS: proliferative diabetic retinopathy; cataract; phacoemulsification; vitrectomy 0引言 糖尿病視網膜病變、白內障是糖尿病患者主要的致盲原因，二者常同時存在并相互影響，當糖尿病視網膜病變出現增生性改變時，玻璃體視網膜手術是唯一的治療手段，隨著手術技術的提高和手術設備的更新，對于合并有白內障的糖尿病視網膜病變行白內障和玻璃體視網膜聯合手術，能更好地恢復患者的視功能。現將我科近年來對于糖尿病視網膜病變合并白內障患者行玻璃體切除聯合白內障超聲乳化人工晶狀體植入術的臨床結果報告如下。 1對象和方法 1.1對象

選擇200710/200906有隨訪資料的糖尿病視網膜病變合并白內障患者34例39眼，男21例，女13例，年齡45～73（平均58.2）歲，糖尿病史5～17（平均11）a，均為2型糖尿病。視力光感～指數者8眼，0.02～0.1者17眼，0.1～0.2者11眼，＞0.2者3眼，晶狀體混濁情況：2級核19眼，3級核17眼，4級核3眼。糖尿病視網膜病變分期按照我國1984年糖尿病視網膜病變分期標準：4期18眼，5期13眼，6期8眼。20眼術前有視網膜光凝史，6眼行3～4次視網膜光凝，14眼1～2次視網膜光凝。B超檢查6眼有牽引性視網膜脫離。 1.2方法

手術前所有病例血糖控制在8.0mmol/L以下，合并有心臟病、高血壓病以及腎功能損害者經科治療病情穩定，部分患者在心電監護下進行。術前常規檢查眼壓、房角，眼部A/B超并計算人工晶狀體屈光度。手術方法：手術在局部麻醉下進行，眼球后阻滯、結膜下浸潤麻醉，剪開球結膜，于上方角鞏膜緣鞏膜隧道切口，并作輔助切口，前房內注入黏彈劑，連續環形撕囊約6mm，水分離晶狀體核、水分層，囊袋內超聲乳化晶狀體核以及皮質，前房以及囊袋內注入黏彈劑，關閉鞏膜切口。顳下方角膜緣后3.5～4mm穿刺鞏膜，建立眼內灌注，顳上、鼻上方穿刺鞏膜，行標準三通道玻璃體切除，充分切除前后段玻璃體，剝離玻璃體后皮質，剝離增殖膜，部分病例在重水下剝膜，解除視網膜牽引，對于有活動性出血者眼內電凝止血。用半導體532激光行視網膜光凝，能量200～300mW，曝光時間0.15～0.20s，根據黃斑水腫情況注射曲安奈德0.4mg，完成玻璃體視網膜手術后拆除角鞏膜縫線，植入人工晶狀體于囊袋內，吸出黏彈劑，縫合切口。隨訪：術后1，2wk；1，3，6mo檢查視力、眼壓、裂隙燈觀察眼前節情況、眼底，術后3mo眼底熒光造影，必要時補充激光。 2結果 2.1手術結果

所有病例均成功地完成了白內障超聲乳化、玻璃體視網膜手術以及眼內光凝，其中植入人工晶狀體32眼，未植入人工晶狀體包括5例硅油填充眼，1例糖尿病視神經病變，視盤顏色蒼白，1例視網膜動脈廣泛閉塞，血管成白線狀改變。5眼眼內新生血管、纖維增生嚴重，經剝膜后視網膜滲血嚴重，其中2例出現醫源性視網膜裂孔填充硅油，8眼填充160mL/L C3F8氣體。11眼術畢眼內注射曲安奈德0.4mg。

隨訪3mo～2a術后最終視力＜0.1者12眼， 0.1～0.2者14眼， 0.2～0.5者9眼，＞0.5者4眼。與術前視力相比，差異有顯著性。視力＜0.2的患者均有不同程度的黃斑水腫。 2.3術后眼底熒光造影

術后2～3mo均行眼底熒光造影檢查，27眼眼底激光斑清晰，新生血管萎縮，無明顯熒光滲漏，12眼有不同程度的微血管瘤及熒光滲漏點，及時補充激光。16眼有不同程度的黃斑水腫。 2.4手術并發癥

術后角膜水腫6眼，1wk后吸收。5眼有一過性高眼壓，2例為硅油填充眼，3例為氣體填充眼，經局部用降眼壓藥后控制。4眼玻璃體再出血，藥物治療吸收。4例后囊混濁。1例硅油填充眼下方出現視網膜淺脫離，無裂孔。 3討論 糖尿病的發病率的上升、發病時間提前、人均壽命延長等因素的影響，糖尿病視網膜病變已成為中老年群體中嚴重的致盲疾病，血糖升高同時又加快了白內障的發展，二者往往同時存在并相互影響。玻璃體視網膜手術可是治療增生性糖尿病視網膜病變（PDR）的有效手段，但是玻璃體切除術同時又加重白內障發展，特別是在眼內填充氣體或硅油者，導致術后視力下降。白內障的存在不僅直接影響患者視力，也妨礙玻璃體手術中對眼底的觀察，使周邊部玻璃體增生膜難以徹底清除，摘除了白內障可以發現和處理周邊部視網膜病變，有效實施周邊部視網膜光凝，提高手術成功率。隨著現代眼科顯微手術技術的發展，白內障超聲乳化聯合玻璃體切除術可以有效地治療合并白內障的增生性糖尿病視網膜病變，同時植入人工晶狀體，可以使患者盡快恢復視力，避免再次手術[1]。聯合手術是否同時植入人工晶狀體取決于術前檢查以及手術中情況，術前常規準備好所需的人工晶狀體。有研究指出二期植入人工晶狀體與同期植入人工晶狀體相比，視力改善無明顯差異。我們認為手術后保留的后囊膜極易發生混濁，嚴重者囊袋皺縮，影響術后眼底觀察，二期人工晶狀體無法植入囊袋內，選擇同期植入人工晶狀體于囊袋內可以減少后囊膜混濁發生，手術中需徹底清除晶狀體皮質，拋光囊膜。本組中有7例未植入人工晶狀體包括硅油填充眼以及嚴重的視網膜缺血、視神經萎縮患者。隨訪觀察有4例出現后囊膜混濁，程度較輕。術后視力恢復取決于視神經視網膜功能以及黃斑水腫的程度。 以往的聯合手術多采用睫狀體平坦部切口，利用穿刺刀搗碎晶狀體核，玻璃體切除刀切除晶狀體或者利用超聲粉碎法，保留晶狀體前囊膜，將人工晶狀體植入睫狀溝內。由于前囊膜較厚，容易發生混濁，常于手術中常規行前囊切口，破壞了眼前后段之間的屏障，同時植入睫狀溝位的人工晶狀體對虹膜睫狀體的刺激常是誘導新生血管形成的重要原因，最終引起新生血管性青光眼。目前研究認為，后囊膜本身具有抑制虹膜新生血管的作用，完整的后囊膜對血管生長因子、炎性因子有阻擋作用，避免直接接觸虹膜以及睫狀體。徹底清除眼內增生膜、有效地眼內光凝緩解視網膜缺血是預防虹膜新生血管的重要因素[2]。本組病例術后未出現虹膜紅變以及新生血管性青光眼。由于糖尿病視網膜病變存在不同程度的黃斑水腫，白內障超聲乳化手術時間短，對眼部的創傷輕微，我們在手術中對于有明顯黃斑水腫患者注射曲安奈德，術后熒光造影檢查有黃斑水腫患者多是手術前就存在明顯水腫，因此我們認為聯合手術并不加重黃斑水腫。對于嚴重增生性糖尿病視網膜病變包括廣泛纖維血管膜引起的牽拉性視網膜脫離或者孔源性視網膜脫離，手術成功的關鍵是徹底清除眼內纖維增生膜，視網膜下積血的清除，松解視網膜，恢復視網膜活動度，否則視網膜難以復位。剝膜過程中最常見的并發癥是出血以及醫源性視網膜裂孔，高速玻璃體切除、眼內電凝、重水使用可有效預防。白內障超聲乳化聯合玻璃體視網膜手術對于合并白內障的增生性糖尿病視網膜病變是安全有效的，對保護患者的視功能具有積極作用。嫻熟的眼前后段手術技術，精良的手術設備，縮短手術時間可提高手術質量，減少手術并發癥[3]。