【摘要】 目的：探討后Tenon囊注射曲安奈德聯合手術治療脈絡膜脫離型視網膜脫離的治療效果。方法：回顧性分析18例18眼伴有脈絡膜脫離的視網膜脫離患者的臨床資料，觀察術前后Tenon囊注射曲安奈德后眼前段炎癥反應、玻璃體混濁程度以及脈絡膜脫離變化情況，手術方式的選擇和PVR的程度與手術效果的關系。結果：所有18例患者后Tenon囊注射曲安奈德后5～7d眼前段炎癥反應15例視網膜完全復位，明顯減輕，玻璃體混濁以及脈絡膜脫離好轉，隨訪3～12mo，1例未復位，2例復發，最終手術成功率為83%。眼壓和視力均有明顯的提高。結論：伴有脈絡膜脫離的孔源性視網膜脫離較一般的視網膜脫離手術的成功率低，術前后Tenons囊注射曲安奈德可迅速減輕眼前段炎癥反應，脈絡膜脫離吸收，明顯提高脈絡膜脫離型視網膜脫離的手術成功率。

【關鍵詞】 視網膜脫離；脈絡膜脫離；曲安奈德；鞏膜扣帶術；玻璃體切除術

AbstractAIM: To investigate the effects of posterior Tenon capsule injection of trimacinolone combined with surgery on retinal detachment associated with choriodal detachment. METHODS: Eighteen patients were studied. The clinical data， preoperative management， operative methods， therapeutic effects and follow records were analyzed.RESULTS: Fifteen cases were completely succeeded， 1 case failed， 2 cases redetached after the followup of 312 months. The total successful rate was 83%. IOP and vision were significantly improved.CONCLUSION: The successful rate of retinal detachment associated with choriodal detachment is lower than that of the general retinal detachment. Posterior Tenon capsule injection of trimacinolone is an effective and safe method for rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment， it can improve the success rate.  KEYWORDS: retinal detachment; choroidal detachment; trimacinolone; scleral buckling; vitrectomy

0引言

孔源性視網膜脫離伴有脈絡膜、睫狀體脫離稱為脈絡膜脫離型視網膜脫離，是以低眼壓、瞳孔不易散大、嚴重的葡萄膜炎、易發生增生性玻璃體視網膜病變、手術成功率低等特點的一種特殊類型的視網膜脫離。治療主要是手術前使用皮質類固醇藥物控制葡萄膜炎癥后手術治療。現將我科近2a來使用后Tenon囊注射曲安奈德聯合手術治療18例脈絡膜脫離型視網膜脫離的治療結果分析如下。

1對象和方法

1.1對象

脈絡膜脫離型視網膜脫離18例18眼患者中男10例，女8例，年齡39～68（平均49.6）歲，18例中有近視14例，3例高度近視，人工晶狀體眼2例，視網膜脫離時間4～60（平均18.5）d。眼部表現：每例患者入院后均經 前置鏡（+78.00D）、間接眼底鏡、三面鏡、B超詳細檢查并記錄。角膜內皮皺褶5例，角膜后色素性沉著物9例，虹膜后粘連4例，晶狀體混濁4例。玻璃體可見濃縮、液化、增生，PVR分級AC111眼，C22眼，C35眼。馬蹄形裂孔12眼，圓形孔5眼，1眼為鋸齒緣離斷。脈絡膜脫離一個象限5例，二個象限9例，三個象限4例。眼壓<2mmHg者1眼，2～5mmHg者11眼，5～10mmHg者6眼。術前處理：局部點激素類滴眼液、長效強力散瞳滴眼液，Tenon囊注射曲安奈德40mg。

1.2方法 首選鞏膜扣帶術12眼，直視下冷凝定位裂孔， 5例同時行環扎術，6例術中放液，3例術中注射消毒空氣，2例注射160mL/L C3F8（全氟丙烷）。6例玻璃體增生嚴重（PVRC2）行睫狀體平坦部玻璃體切除術，1例同時行環扎術，術中切除玻璃體后充分剝離視網膜前膜，氣液交換，裂孔激光封閉，其中5例充填C３F８，1例填充硅油。

2結果

2.1眼前節反應

后Tenon囊注射曲安奈德40mg后5～7d，18眼前部葡萄膜炎反應均有不同程度的減輕，4例瞳孔后粘連解除。

2.2眼壓變化

術前眼壓<2mmHg者1眼，2～5mmHg者11眼，>5～10mmHg者6眼。術后眼壓5～10mmHg者3眼，>11mmHg者15眼。

2.3玻璃體以及眼底改變

經眼底鏡和B超檢查：注藥后12眼玻璃體混濁較前明顯減輕，脈絡膜脫離基本消失，4眼脈絡膜脫離范圍減少1/2，2眼脫離范圍無明顯變化，隆起度降低。

2.4術后視力的變化

術后最好矯正視力為0.8。視力按手動～指數，0.01～0.05，0.06～0.1，0.12～0.2，>0.2分5級。術前級數分別為：4，9，4，1，0例；術后分別為：0，3，3，10，2例。經秩和檢驗，ＨC=13.7320，P<0.01。

2.5視網膜復位情況

術后隨訪3～12（平均7.5）mo，18眼出院時視網膜復位15眼，其中2眼有少許視網膜下液，1wk后吸收，1例未完全復位。隨訪期間2眼視網膜脫離復發，為PVR進展所致，不伴有脈絡膜脫離，手術成功率83%。

2.6并發癥

本組病例中，術中因放液導致脈絡膜出血1眼，藥物治療2wk后吸收。術后高眼壓2例，藥物治療1wk后控制，1例因眼內注射惰性氣體發生并發性白內障，1例黃斑前膜。

3討論

隨著間接眼底鏡、眼科專用A/B超等檢查手段的廣泛使用和視網膜脫離手術技術的進步，以往認為極少見的脈絡膜脫離型孔源性視網膜脫離并不少見。國內報道發病率占視網膜脫離1.5％～18.1%，國外為1.5%～7.0%。本病是一種特殊類型和復雜的視網膜脫離，主要特征是：起病急，PVR發展快，嚴重的葡萄膜炎，低眼壓，視網膜下液少，脫離的范圍廣，手術成功率低。脈絡膜循環障礙是本病發生的基本因素，進入視網膜下的液體刺激脈絡膜血管擴張，通透性增加，液體滲入脈絡膜上腔引起脫離，同時因睫狀體水腫使房水分泌功能下降，眼壓降低。

3.1術前曲安奈德的應用 由于脈絡膜脫離型視網膜脫離存在嚴重的葡萄膜炎癥，房水、玻璃體混濁，術前全身足量的激素治療曾經被作為術前常規的處理方法。糖皮質激素可以減輕葡萄膜炎癥，促進脈絡膜上腔液體的吸收使脈絡膜脫離及玻璃體混濁好轉，清晰屈光間質有利于眼底檢查。但也有人認為術前使用糖皮質激素作用有限[1]，并且全身使用皮質類固醇激素眼局部吸收有限，對于脈絡膜脫離以及炎癥反應的吸收緩慢，特別是對于老年人或有糖尿病、高血壓患者容易出現嚴重的副作用。曲安奈德是一種非水溶性、人工合成的長效糖皮質激素，具有很強的抗炎作用，在葡萄膜炎、黃斑水腫以及玻璃體手術中廣泛應用，效果明顯而無明顯副作用。有報道眼內注射曲安奈德治療脈絡膜脫離型視網膜脫離，效果顯著，但眼內注射可能出現眼內出血、高眼壓、白內障，嚴重者可能出現眼內感染等并發癥，曲安奈德在眼內代謝緩慢（持續3mo），在眼內抑制炎癥反應的同時也減弱了裂孔周圍反應，使視網膜脈絡膜無法粘連而影響裂孔的封閉，最終導致手術失敗[2]。研究表明球周注射40mg曲安奈德玻璃體腔內藥物濃度可達0.24μg/L，藥物持續時間最長為4wk[3]，避免了遠期高眼壓。本組病例采用后Tenon囊注射，治療簡單、安全，有12例注射曲安奈德40mg，前葡萄膜炎癥迅速減輕，眼脈絡膜脫離完全吸收，眼壓回升，為手術前提高裂孔檢出率創造條件，進一步提高手術成功率。

3.2手術方式的選擇

手術方式對于手術是否成功至關重要，PVR A，B級原則上首選鞏膜扣帶術，對于裂孔明確脫離不太嚴重者行硅膠外加壓術，多發裂孔、廣泛變性區或無明確裂孔則須聯合環扎術或眼內注射氣體。術前PVRC2級以上多需行玻璃體視網膜手術，脈絡膜脫離可以作為玻璃體切除術的依據之一[4]。統計學分析表明PVRC13級鞏膜扣帶術的手術成功率遠低于玻璃體切除術，且復發的病例無一例外地需要玻璃體手術，對于PVRC2級以上的行玻璃體切除為宜。術前使用曲安奈德，使復雜的視視網膜脫離轉變為單純的視網膜脫離，簡化了手術方式。本組中12例行鞏膜扣帶術者均獲得了成功。

3.3放液和注射氣體

合并脈絡膜脫離者因脈絡膜充血、水腫，眼壓低、視網膜下液少術中放液更容易出現脈絡膜出血、醫源性視網膜裂孔等并發癥。朱健鋒等[5]在188例伴脈絡膜脫離的孔源性視網膜脫離手術中發現手術中未放液的手術成功率為92.8%（84/112），放液的手術成功率為89.5%，兩者之間無顯著性差異。本組中6例手術中放液，有１例出現脈絡膜出血。手術的關鍵是封閉視網膜裂孔，對于視網膜脫離范圍廣、脫離時間較長，視網膜下液難以吸收者，放液可促進裂孔的封閉。眼內注射氣體對于恢復眼內壓，促使視網膜神經上皮和色素上皮的黏附有較大作用，但必須認識到眼內注射氣體對晶狀體的毒性，玻璃體的擾動可使PVR 逐漸發展，是視網膜脫離復發的首要原因。

脈絡膜脫離型視網膜脫離較一般孔源性視網膜脫離手術成功率低，預后差。術前后Tenon囊注射曲安奈德可迅速減輕葡萄膜炎癥以及脈絡膜脫離，明顯提高了手術成功率。治療安全，無嚴重副作用。