【摘要】 目的：探討Ⅰ期前后路聯合手術治療脊髓前后受壓型頸椎病的方法。方法：對36例脊髓前后受壓型頸椎病患者Ⅰ期行后路單開門椎管成形和前路減壓一體化頸前路鋼板融合器(PCB)置入術，術后3～24個月經JOA評分、Nurick分級、頸椎影像學檢查評估療效。結果：36例全部得到隨訪，平均隨訪時間為16.7個月；術后JOA評分從術前7.3±1.7分提高到了16.2±0.8分（P<0.05），改善率為91.8%；Nurick分級從術前的2.8±1.2級改善到術后的0.7±0.8級(P<0.05)；X線檢查證實前路植骨塊及其內固定材料無松動、移位、脫落、下沉；術后5個月，前路植骨開始融合，最終隨訪融合率為93.25%。結論：對多節段脊髓型頸椎病采用前后路聯合Ⅰ期手術治療，可達到椎管充分減壓，頸椎獲得可靠的穩定性，為脊髓功能恢復創造有利的條件，是治療多節段脊髓型頸椎病較好的手術方法。

【關鍵詞】 頸椎病；前后路聯合手術；臨床分析

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)以椎間盤退變為主要病理基礎，引起相鄰椎節椎體后緣骨贅形成，對脊髓及附屬結構、血管產生壓迫，從而因頸椎退變導致脊髓受壓或(和)脊髓血供障礙[1]，引起與之相關的脊髓障礙的脊髓病。本病常引起不同程度的四肢癱瘓，是臨床治療的難點。脊髓前后受壓型頸椎病行單純前路或后路手術，難以徹底減壓，手術效果差，常需Ⅱ期手術。2005年6月至2008年6月，我們對36例脊髓前后受壓型頸椎病患者行Ⅰ期后路單開門椎管成形和前路減壓一體化頸前路鋼板融合器(PCB)置入術，短期隨訪療效滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組36例，男25例，女11例，年齡31～79歲，其中31～40歲3例，41～50歲9例，51～60歲15例，61～70歲6例，71～79歲3例。均為脊髓型頸椎病，其中9例有明確外傷史，36例均有不同程度的四肢癱瘓癥狀，均行X線、CT或MRI檢查確診。術前常規作氣管推移訓練，直至可觸及頸椎體前部。

1.2 手術方法

1.2.1 后路手術 采用全麻或局麻，取側臥位或俯臥位。取長度約為12cm的后正中切口，術中清楚暴露出C3～C6棘突，根據具體的情況選擇使用磨鉆或椎板咬骨鉗行單開門椎板成形術。術后切口放置引流管，于24小時后拔除引流管。

1.2.2 前路手術 可在后路手術完成后翻轉患者體位繼續進行，亦可于后路手術后1～2周進行。采用局麻或全麻、選擇頸前橫切口或胸鎖乳突肌前緣斜行切口，術中以C臂X線機透視定位。根據病變節段數目，單節段切除病變部位椎間盤，兩個節段以上則行多節段椎間盤切除或椎體次全切除術。若后縱韌帶骨化，根據病變范圍予以切除。植入自體髂骨，也可以植入放有自體骨塊的鈦籠。選擇合適長度的PBC鈦板對其行內固定。術后密切觀察切口情況，24～48小時內拔除引流條或引流管，患者需戴頸托固定2～3個月。

2 結果

36例患者術后切口無明顯異常，均在術后48小時內拔除引流條或引流管，切口Ⅰ期愈合。36例患者均得到隨訪，時間為術后3～24個月，平均16.7個月。28例為單節段融合病例，4例為2個節段融合者，4例為3個節段融合者。術后神經功能恢復情況采用JOA(17分)評分法及Nurick分級法進行評價，結果分為5級，改善率≥80%為優，79%～50%為良，49%～5%有效，<5%無效，惡化和癥狀加重。手術前后JOA改善率為91.8%。JOA評分和Nurick分級情況見表1。表1 患者JOA評分和Nurick分級間的比較

術后3、6、12、24個月隨訪，行X線、CT或者MRI檢查，觀察內固定有無移位、脫落或者松動，植骨處上下緣與上下椎體之間有無新骨形成等指標，以判斷椎間融合的效果。X線照片顯示所有患者頸椎序列正常，后路單開門無再關門現象發生，無內植物松動、斷裂發生，所有植骨椎間隙最終都取得融合。后路手術后CT檢查可以發現脊髓壓迫解除，椎管明顯寬敞，前方致壓物依然存在，椎板開門角度合適。前路手術后CT檢查可以明顯顯示前方致壓因素已經解除，椎管通暢（圖1）。患者術后癥狀均明顯好轉。

圖1 62歲男性頸椎病患者手術前、

后MRI掃描圖像效果比較A:術前矢狀位MRI掃描顯示C3～C4椎間盤突出，硬膜囊和脊髓受壓明顯；B:術前冠狀掃描發現椎間盤突出，壓迫硬膜囊和神經根；C:后路椎板成型術聯合前路椎間融合內固定術，術后CT掃描，可見椎管通暢；D:術后C3～C4椎間盤節段CT平掃發現原椎間盤突出節段已經充分減壓，前方可見內固定金屬影。

3 討論

脊髓型頸椎病對健康的威脅大，有較高的致殘率。此類疾病的特點決定了手術治療的必要性，手術入路的選擇對臨床療效起著決定作用[1]。多節段脊髓型頸椎病手術入路的選擇存在較多的爭議，由于脊髓前、后多個平面受壓，增加了手術治療時入路選擇的困惑。有學者主張腹側手術，對多節段頸椎病行長節段減壓，次全切除兩個或兩個以上椎體[2]。然而由于減壓節段的增加，手術難度相應增加，植骨延遲愈合、不愈合及假關節形成的發生率增高。過多切除椎體手術創傷大，對脊柱的穩定性影響也較大。也有學者主張背側手術[3]，但有頸椎不穩、頸椎生理曲度變直、后凸畸形、脊髓前方與病灶粘連時，后路椎管擴大減壓脊髓不能向后漂移，達不到治療效果。

3.1 Ⅰ期前后路聯合手術的優點 脊髓前后受壓型頸椎病受到來自前方的椎間盤或椎體后緣增生骨質及來自后方肥厚、折疊的黃韌帶壓迫，應先行后路椎管成形減壓，使頸髓后方空間增大，后行前路手術，因此時頸髓可向后方輕微漂移，則增加了前路手術的安全性，一次性完成了對頸椎管的前后方擴大，同時解除頸髓前后方的雙向壓迫，有操作較為安全、能重建頸椎穩定性的特點，避免了患者兩次住院、兩次手術、病程周期長等缺點。通過本組36例療效觀察，筆者認為，Ⅰ期前后路聯合手術治療脊髓前后受壓型頸椎病是一種有效可行的手術方法。

3.2 前后路聯合應用的優點及不足 雖然自體三面皮質骨髂骨移植是頸椎椎間融合的“金標準”，但是相當的患者存在植骨塊吸收、椎間高度塌陷等嚴重的并發癥，發生率可高達20%～25%[4]。使用內固定使并發癥的發生顯著下降，僅為9%～12%。Wadaetal[5]對前路椎體次全切除和后路單開門椎管成形術進行了長期隨訪比較發現，椎管成形術術后殘留上肢放射痛較為常見，主要是未從前路進行徹底的減壓。后路聯合前路手術的優點包括:（1）可最大程度地進行椎管減壓，特別是同時合并有前后方壓迫的時候；（2）安全性較高，先期后路椎板成形對壓迫明顯的脊髓進行間接減壓，在椎管相對寬敞后再行前路徹底的減壓，并可降低前路手術的風險；（3）對于身體狀態相對較好的患者，可以一次手術聯合后路和前路，這樣手術時間短，術后康復快，臨床療效好；（4）手術并發癥相對較少，術后殘留神經癥狀少；（5）前路內固定時適當彎曲內固定材料，可最大程度地恢復頸椎的正常生理前凸，對于術前就合并有生理曲度變直或者呈后突的患者手術效果好。

前后路聯合應用的不足是聯合前后路手術較單側前路或后路手術創傷相對大，術中要變換體位，對病人的耐受性要求稍高，手術時間相對較長，要求術者熟練掌握前、后路手術技術。選擇Ⅰ期前后聯合手術治療應掌握手術適應證，并綜合考慮患者年齡、脊髓神經功能損傷的嚴重情況，頸椎生理曲度的改變，有無頸椎不穩，是否合并骨質疏松、內科疾病等具體情況，盡量避免手術并發癥的發生，最大程度發揮手術的優勢，促使脊髓神經功能的順利恢復。

3.3 臨床療效及其意義 后路聯合前路手術治療重型頸椎病的手術適應證:（1）頸椎病合并有椎管狹窄者，椎管矢狀徑明顯減小，其絕對值<10mm，但患者的癥狀以感覺障礙為主，或者同時合并有感覺和運動障礙者；（2）頸椎病合并有黃韌帶肥厚或后縱韌帶骨化者；（3）頸椎病節段多、范圍廣、癥狀重、生理曲度異常者，行單純后路手術難以改善患者的癥狀。前后路聯合手術治療重型頸椎病短期隨訪的結果顯示臨床效果好。呂永強等[6]認為，脊髓型頸椎病非手術治療時間不宜太長，應盡早行外科手術，使受壓脊髓得以恢復。對于病程短、神經損害輕者，早期手術療效佳；但病程長者，即使徹底減壓，神經功能多已呈不可逆性損害，影響療效[7]。筆者認為，如果患者就診較晚、手術時機已經喪失、癥狀體征較重，單純從前路手術減壓危險性很大，可以考慮先后路手術，以椎板成形術擴大椎管容積、緩解脊髓受壓程度后再進行前路手術徹底減壓，這樣可減少因單純前路手術而導致截癱并發癥的發生，提高手術減壓的臨床療效。