作者：熊沛周曉初熊少偉尹耀新彭毅葉建宇

【論文關鍵詞】腹腔鏡；膽囊切除術；聯合手術 【論文摘要】目的探討腹腔鏡膽囊切除聯合手術臨床應用價值。 方法回顧分析從2000年來397例腹腔鏡膽囊聯合手術的臨床資料。 結果全部病例無中轉開腹，無并發癥。與腹腔鏡膽囊切除術患者比較，術后平均留院時間相近。 結論腹腔鏡膽囊切除聯合手術能安全、有效、微創地處理腹腔內多個病灶，值得在臨床上推廣應用。 隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡膽囊切除聯合手術的應用范圍逐步擴大[1，2]，由于其能有效地處理腹腔內多個病灶，減少傳統聯合手術中需延長切口或另行切口引起的創傷，充分體現了腹腔鏡手術的優越性。我院從2000年以來共完成腹腔鏡膽囊切除聯合手術397例，現分析如下。 1臨床資料與方法 1．1般資料本組397例，男186例，女211例。年齡17～75歲，平均38.7歲。膽囊病變中372例為膽囊結石伴膽囊炎，25例為膽囊息肉。手術類型包括：膽囊切除+膽總管探查術223例，膽囊切除+闌尾切除術26例，膽囊切除+疝修補術22例，膽囊切除+子宮附件手術37例（包括：卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剝除、子宮內膜異位癥電灼術等），膽囊切除+腸粘連松解術68例，膽囊切除+肝囊腫開窗術10例，膽囊切除+精索靜脈高位結扎術3例，膽囊切除+右腎囊腫開窗術5例，膽囊切除+肝活檢術2例，膽囊切除＋脾切除1例。術前明確診斷的有備手術308例，術中探查發現新病灶的無備手術89例。診斷方法包括病史、體征、實驗室檢查、B超、MRCP以及術中探查等。 1．2手術方法上腹部手術留置胃管，下腹部手術或手術時間長者留置導尿管；所有病例均采用氣管內插管全麻。首先在臍部做套管穿刺。放入腹腔鏡常規探查腹腔，明確病灶的性質和部位，決定手術后，合理安排操作孔的位置，大部分病例手術可通過膽囊切除的穿刺孔完成，少數病灶相隔較遠或患者肥胖者，可增加穿刺孔。手術方法簡介如下： 膽囊切除聯合膽總管探查術：常規四孔腹腔鏡膽囊切除術法入路，分離膽囊三角區、結扎膽囊動脈及膽囊管，牽引膽囊，顯露膽總管，穿刺后切開膽總管，置入膽道鏡(德國Wolf公司生產，Ф6 mm)，用取石籃取凈膽總管內結石，確認膽總管內無殘石已通暢后，置入T管或內置引流管[3]，縫合膽總管，切除膽囊。 膽囊切除聯合闌尾切除術：常規切除膽囊后，調整病人體位為頭低足高的屈氏體位，將腹腔鏡移至劍突下戳孔，臍部戳孔作為主操作孔，找到闌尾，用鈦夾或絲線雙重結扎闌尾系膜，電凝鉤切斷系膜；闌尾根部用內鏡套圈套扎后切斷，殘端用電凝鉤電凝黏膜后不包埋。 膽囊切除聯合疝修補術：確認疝環的位置后，將疝內容物復位，用3-0或4-0的可吸收線從疝環內側開始作間斷縫合，關閉疝環，然后將松弛的腹橫筋膜間斷縫合至髂恥束上，再常規切除膽囊。 膽囊切除聯合子宮附件手術：① 卵巢囊腫切除術：先行囊腫減壓，用電凝鉤沿囊壁切除囊腫，卵巢缺口電凝止血。② 子宮肌瘤剝除術：帶蒂的漿膜下肌瘤5例，用絲線結扎肌瘤蒂部，切下肌瘤；無蒂的漿膜下肌瘤8例，用電凝鉤于肌瘤正中縱形切開子宮肌層，深達肌瘤，用分離鉗在包膜內完整分離、剝離肌瘤，創面鏡下間斷縫合。③ 子宮內膜異位癥電灼術：松解粘連，用電凝鉤燒灼或切除腹膜病灶。 膽囊切除聯合腸粘連松解術：本組均為局限性腸粘連，牽拉腸管，使粘連帶保持一定張力，使用電凝鉤，剪刀或超聲刀分離粘連。 膽囊切除并肝囊腫開窗術：用針穿刺囊腫吸凈囊液，再用電鉤在囊腫頂部開窗，窗口的直徑大于囊腫直徑的2／3，囊腫的內壁用電凝棒凝固，放置腹腔引流。 膽囊切除并精索靜脈高位結扎術：找到精索，切開其表面的腹膜，分離出精索血管，游離精索內動脈后予以保留，用7號線將所有曲張靜脈雙重結扎或用鈦夾夾閉，從中間切斷。 膽囊切除并肝活檢術：2例患者在行腹腔探查時發現肝右前葉及左內葉分別有一直徑1cm左右的結節，性質不明，決定行肝活檢術。用抓鉗夾住結節，用超聲刀楔形切除，標本裝入標本袋后取出。 膽囊切除并右腎囊腫開窗術：完成LC術后，于右結腸旁溝處提起后腹膜打開，顯露腎臟并分離出囊腫，切除囊腫頂部，吸凈囊液，電凝或超聲刀止血。置入腹腔引流管。 膽囊切除聯合脾切除術：此例為膽囊結石合并原發性血小板減少性紫癜的患者。 先采用頭高腳低并向左側傾斜體位，右上腹穿刺孔同LC術，作常規腹腔鏡膽囊切除術，再墊高患者左肋下，取右側30°斜位，于左側腋前線、脾臟下緣置入12mm套管，作為主操作套管，劍突下及右鎖骨中線的穿刺孔作為輔助操作孔，完全腹腔鏡下切除脾臟。 2結果 所有手術順利，無中轉開腹，未發生術中術后并發癥。大部分患者于手術后當天即可下床，術后患者下床活動平均時間為17.2h。術后第1d即開始進流質飲食，并均于術后3d內肛門排氣。術后住院時間3～12d（平均6.3d），和同期行腹腔鏡膽囊切除術患者的術后留院時間3～8d（平均5.1d）相近。