【摘要】 目的 分析中段食管癌的解剖特點，探討中段食管癌手術的經驗。方法 27 例中段食管癌患者，采用左胸入路手術切除21 例；采用右胸入路切除6 例。所有手術切除病例，均應用吻合器重建消化道。結果 本組手術切除率93%，術后出現肺部并發癥4 例，心臟并發癥3 例，死亡1 例。結論 選擇合理的切口行中段食管癌切除手術，既可達到根治的目的，又盡可能減少組織創傷。

【關鍵詞】 食管癌；食管切除；切口選擇

食管癌多發生于中段食管，由于食管中段解剖結構特殊復雜，而使手術切除難度加大，如何正確選擇合理的手術入出徑路，既能保證食管癌切除手術順利施行，又盡可能減少組織創傷和術后并發癥的發生。我院于2004年2月至2008年6月共手術治療中段食管癌27 例，個人臨床體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組27 例，其中男22 例，女5 例，年齡53-74 歲，平均年齡63.4 歲。病人均有不同程度的吞咽困難，進食哽噎感。臨床TNM分期：Ⅰ期1 例，Ⅱa期7 例，Ⅱb期12 例，Ⅲ期5 例，Ⅳ期2 例。全部病例術前均有胃鏡檢查[1]及術后病理診斷證實為鱗狀細胞癌。

1.2 手術方法

經左胸入路21 例，其中探查手術2 例，其余根治性切除；右胸入路6 例，均為根治性切除。腫瘤切除后均以吻合器行食管胃底機械吻合重建消化道。

2 結果

本組手術切除率93%。術后因伴有糖尿病致吻合口瘺并死亡1 例；肺部并發癥4 例；心臟并發癥3 例，其中心房纖顫1 例，室性期前收縮2 例，均經對癥治療治愈。

3 討論

中段食管周圍有較多重要的組織器官，主要是左側有主動脈弓及胸主動脈，喉返神經在主動脈弓下返折并行走于食道與氣管之間；右側有奇靜脈；前方為氣管、隆突及左右主支氣管；食管與主動脈之間有胸導管，該段胸導管由右側移行至左側。由于這樣的解剖基礎，中段食管癌選擇右胸入路切口暴露比左胸切口直接，而且清晰，對切除腫瘤有明顯的優越性[2]。特別是對隆突下三角及上縱隔氣管、食管溝旁、頸胸交界處腫大淋巴結的清掃，右胸入路更為徹底和安全。而在左胸入路的胸中段食管在氣管分叉附近正好位于主動脈弓后，分離食管腫物會有一定程度的盲目性，容易損傷肺門、主動脈、胸導管等鄰近組織器官，而增加手術并發癥，增加手術風險。右胸切口暴露食管床較充分，切除高度可達胸膜頂，而且沒有主動脈弓區域的盲區，食管床周圍淋巴結及隆突區域淋巴結清掃較容易。合理范圍的淋巴結廓清有助于提高手術療效，減少并發癥，提高患者術后的生存質量[3]。右胸入路常需結合頸部和腹部切口，手術創傷相對較大，是該方法的缺點。單純左胸入路治療中段食管癌，具有一個切口，術后并發癥發生率低的優點。

在術前檢查中，胸部CT檢查可評估食管癌對鄰近組織的侵犯程度，食管癌向腔外擴展的早期表現為食管與鄰近組織間的脂肪層消失，食管與周圍組織分界模糊，不整。此外，胸部CT檢查可提示食管周圍的淋巴結、縱隔淋巴結是否有腫大，可做為選擇手術入路的依據[4]。

中段食管癌首選治療方法是手術切除。手術路徑的選擇，我們認為更多取決于腫瘤的外侵速度和淋巴結腫大的情況。若腫瘤屬于早期，且無淋巴結腫大者，可考慮創傷較小的左胸入路；若腫瘤有明顯外侵或周圍淋巴結腫大者，應選擇右胸入路。手術治療原則是徹底切除食管原發腫瘤及其所累及的腫大淋巴結。

食管癌術后的主要嚴重并發癥為吻合口瘺和肺部并發癥。其中弓上及頸部吻合的吻合口瘺發生率較高。應用吻合器重建消化道，可使術中操作變得相對容易，而且有利于組織愈合，減少并發癥，尤其可使吻合口瘺的發生幾率減少[5]。高齡、有長期大量吸煙史、術前合并慢性肺部疾病及手術時間≥5 h者術后肺部并發癥發生率明顯增加[6]。恰當的圍手術期處理，嚴格規范的手術操作是可以減少食管癌外科治療并發癥發生的[7]。

乳糜胸及胸腔積液的預防，在中段食管癌中要特別重視。因為該段食管、主動脈弓和胸導管關系緊密，若腫瘤病變較長或外侵明顯或需清除的淋巴結較多，均易損傷胸導管，因此為避免出現乳糜胸或胸腔積液過多，在游離食管時，食管周圍的條索狀組織應逐個結扎。術中如懷疑或損傷了胸導管，則應行低位胸導管結扎[8]。

綜上所述，食管癌的手術治療是首選且療效確切的治療方法，手術涉及腫瘤切除與功能重建，范圍廣泛，難度較大，目前在手術方式、切除范圍、術后并發癥的防治、術后器官功能保留和恢復等方面尚需進一步研究。我們認為通過臨床醫生的努力、合作、創新，發揮專業特長，將不斷提高食管癌的綜合治療效果。