【摘要】目的 比較食管癌手術(shù)頸部吻合術(shù)與胸內(nèi)吻合術(shù)的臨床效果。方法 對(duì)頸部吻合組與胸內(nèi)吻合組各400例食管癌手術(shù)患者的資料進(jìn)行分析，比較手術(shù)持續(xù)時(shí)間、上切緣癌殘留、肺部并發(fā)癥、術(shù)后返酸、吻合口瘺發(fā)生率。結(jié)果 二組手術(shù)持續(xù)時(shí)間無(wú)差異（125±23.5min vs 136±28.4min，t=1.76，p=0.72）；肺部并發(fā)癥發(fā)生率、上切緣癌殘留率、術(shù)后返酸低于胸內(nèi)吻合組（30% vs 60%，X2=33.7，p=0.000；1% vs 5%，X2=31.5，p=0.000；10% vs 25%，X2=31.5，p=0.000）；吻合口瘺發(fā)生率高于胸內(nèi)吻合組（4% vs 1%，X2=12.8，p=0.001）。結(jié)論 在手術(shù)中只要遵循采用食道徑路進(jìn)行胃食管吻合，松馳胃竇部，十二脂腸球部，減少吻合口張力，頸部吻合可作為食管癌患者手術(shù)治療時(shí)的首選吻合方式。

【關(guān)鍵詞】 食管癌 頸部吻合

食管癌手術(shù)治療腫瘤切除后消化道重建首選胃和腸管代替，這在國(guó)內(nèi)外已形成共識(shí)。在諸多食管重建手術(shù)方法中，最多采用的是食管胃吻合術(shù)，主要由于胃的游離移動(dòng)范圍大，手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可以在主動(dòng)脈弓上下水平、胸頂、頸部進(jìn)行吻合。作者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，對(duì)于食管癌手術(shù)頸部吻合在腫瘤切除水平、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后方面較胸內(nèi)吻合比較，認(rèn)為更具優(yōu)越性，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象：2000年到2009年我院完成的食管癌經(jīng)部吻合患者400例，稱為頸部吻合組，男246例，女154例，年齡28-79歲，平均（58.3±12.5）歲，病變位于中段280例，上段120例。以同期我院行胸內(nèi)吻合的食管癌患者400例作為對(duì)照，稱為胸內(nèi)吻合組，男232例，女168例，年齡32-81歲，平均（56.4±15.7）歲，病變位于中段262例，上段138例。二組患者在病變部位、年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、疾病種類方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。

1.2手術(shù)方法：頸部吻合組患者，從第六肋間進(jìn)入胸部手術(shù)區(qū)，術(shù)中不切斷肋骨，其余操作按常規(guī)手術(shù)進(jìn)行，經(jīng)食道床徑路在頸部作胃與食道吻合。胸內(nèi)吻合組打開胸腔，根據(jù)不同術(shù)式行胸膜頂、弓上、弓下吻合。

1.3效果評(píng)價(jià)：對(duì)手術(shù)持續(xù)時(shí)間、上切緣癌殘留、肺部并發(fā)癥、術(shù)后返酸、吻合口瘺發(fā)生率進(jìn)行比較。上切緣癌殘留是指術(shù)后病理切片上切緣癌殘留情況；肺部并發(fā)癥包括胸腔積液、肺部感染、呼吸功能下降等。

1.4統(tǒng)計(jì)方法：所有數(shù)據(jù)錄入SPSS11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以p＜0.05（雙側(cè)）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

二組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間、上切緣癌殘留、肺部并發(fā)癥、術(shù)后返酸、吻合口瘺發(fā)生發(fā)生情況比較結(jié)果見表。

3 討論

治療食道癌的常規(guī)方法就是手術(shù)切除，因手術(shù)的創(chuàng)傷比較大，容易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，死亡率極高。常規(guī)手術(shù)需要根據(jù)癌變部位來(lái)確定吻合方式，一般有頸部吻合、胸膜頂吻合、弓上吻合、弓下吻合，而吻合口瘺是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥致患者死亡的最主要也是最危險(xiǎn)的因素[1]。有研究發(fā)現(xiàn)，吻合口瘺的發(fā)生率與吻合部位有關(guān)，認(rèn)為胸膜頂吻合因手術(shù)視野小，危險(xiǎn)性大，胸胃對(duì)肺的壓迫明顯，術(shù)后肺功能影響明顯，建議少用[1]；也有不少人認(rèn)為，頸部吻合可能因吻合位置高而出現(xiàn)胃食管返流嚴(yán)重，吻合口瘺的發(fā)生率也較高[2]；也有人懼怕食管癌跳躍性轉(zhuǎn)移特性和胸腔內(nèi)吻合一旦發(fā)生吻合口瘺死亡率高而謹(jǐn)慎選擇。從我們的臨床資料可以看出，頸部吻合組患者的吻合口瘺發(fā)生率為4%，高于胸內(nèi)吻合組的1%，但風(fēng)險(xiǎn)性更大的胸腔積液的發(fā)生率為3%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于胸內(nèi)吻合組的9%。頸部吻合口瘺發(fā)生率是高，手術(shù)安全性高，但位于胸腔外，在體表，吻合口瘺便于處理，引流換藥都很方便，能比較快控制。而胸內(nèi)吻合口瘺一旦發(fā)生，引流不充分，由于消化液漏出對(duì)胸內(nèi)臟器持續(xù)腐蝕與刺激，先是肺部并發(fā)癥，繼而發(fā)展成多器官功能衰竭，死亡率極高，故我們認(rèn)為頸部吻合的風(fēng)險(xiǎn)比胸腔內(nèi)吻合小，手術(shù)方式簡(jiǎn)單可行易操作。 頸部吻合時(shí)，手術(shù)方式簡(jiǎn)單可行易操作，我們的觀察發(fā)現(xiàn)，頸部吻合組手術(shù)持續(xù)時(shí)間為125min，明顯短于胸內(nèi)吻合組。由于食管癌切除后行頸部吻合，胸部切口可以采用前外小切口完成腫瘤的切除和淋巴結(jié)清掃，術(shù)中不切斷肋骨，不損傷背闊肌及胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)，可以明顯減少術(shù)中出血量，患者肩部和上肢活動(dòng)受限明顯減輕，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短，對(duì)患者呼吸干擾明顯減輕，術(shù)后疼痛也明顯減輕。

肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常見的死亡原因。食管癌頸部吻合由于胸腔內(nèi)操作較少，對(duì)心肺損傷小，較胸內(nèi)吻合而言，對(duì)肺和心臟擠壓較輕，胃采用管狀胃技術(shù)經(jīng)食管床上提至頸部吻合，無(wú)胸胃對(duì)肺部壓迫，幾乎無(wú)胸內(nèi)污染可能，術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著減少。而且胃采用管狀胃技術(shù)后，減少了對(duì)肺的壓迫，術(shù)后恢復(fù)更好。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)頸部吻合組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率為30%，遠(yuǎn)低于胸內(nèi)吻合組的60%，也證實(shí)了這一點(diǎn)。

食管癌研究多認(rèn)為食管癌具有多點(diǎn)起源，具有縱向跳躍轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移，只有完整的手術(shù)切除是降低復(fù)發(fā)率的重要保證，1%頸部吻合組患者有上切緣癌殘留，而胸內(nèi)吻合組高達(dá)為5%，頸部吻合可以切除更多的食管，能更全面地切除癌變，復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)可以減少。

在頸部吻合手術(shù)時(shí)，我們采用食道徑路進(jìn)行胃食管吻合，胸胃經(jīng)弓后繼續(xù)保持在原縱隔食管床內(nèi)，不用跨繞主動(dòng)脈弓，保持了原有的生理和解剖功能，更好的起到胃代食管的作用；游離胃時(shí)充分，保證有足夠長(zhǎng)度提到頸部無(wú)張力，注意松馳胃竇部，十二脂腸球部，減少吻合口張力，避免十二指腸牽拉成角，有利于胃的排空[3]；胃體經(jīng)原食管床上行，因主動(dòng)脈弓對(duì)胃的壓迫可起“閥門”作用，胸廓入口處起到第2處擠壓作用且由于胸內(nèi)負(fù)壓吸引，術(shù)后不易發(fā)生胃內(nèi)容物返流[4]；心臟的跳動(dòng)可以促進(jìn)胃蠕動(dòng)，加速胃排空，減少胃張力，也形成在胸廓入口處的壓力差，減少了胃酸反流，本組資料顯示頸部吻合組術(shù)后返酸占10%，遠(yuǎn)低于胸內(nèi)吻合組的25%患者生活質(zhì)量明顯提高。

頸部吻合喉返神經(jīng)發(fā)生率較胸內(nèi)吻合高，易至誤咽；吻合口瘺一旦瘺入縱膈，處理比較棘手，是我們以后需要解決的問(wèn)題。

綜上所述：我們認(rèn)為在手術(shù)中只要遵循采用食道徑路進(jìn)行胃食管吻合，松馳胃竇部，十二脂腸球部，減少吻合口張力，頸部吻合可作為食管癌患者手術(shù)治療時(shí)的首選吻合方式。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]李更天，柴瑩.食道癌155例外科治療體會(huì).浙江臨床醫(yī)學(xué)，2001，3（9）：662.

[2]王允，趙雍凡.食管癌術(shù)后呼吸衰竭的高危因素分析.中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2000，57（2）：94.

[3]張軍，祁玉琴.高位食管癌切除頸部胃食管重建術(shù)的床應(yīng)用和初步評(píng)價(jià).青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1995，16（4）：13-24.

[4]易昌勤，魯志剛.經(jīng)食道床胃代食道在食道癌手術(shù)中的臨床應(yīng)用.江西醫(yī)藥，2003，38（1）：32.