【摘要】 目的：探討高齡高危食管癌和賁門癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理問題，為進(jìn)一步提高對高齡高危食管癌和賁門癌患者的護(hù)理質(zhì)量提供依據(jù)。方法：對49例經(jīng)手術(shù)治療的高齡高危食管癌和賁門癌患者的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：49例患者48例治愈，住院死亡1例，發(fā)生并發(fā)癥15例。結(jié)論：正確有效的圍手術(shù)期護(hù)理，對減少高齡高危食管癌和賁門癌患者的術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者早日康復(fù)至關(guān)重要。

【關(guān)鍵詞】 高齡高危；食管癌；賁門癌；護(hù)理

2003年1月至2007年10月我院共手術(shù)治療食管癌和賁門癌患者948例，其中高齡高危患者49例，高齡高危患者由于重要臟器功能減退，同時多伴有心肺功能不全，體質(zhì)虛弱，對手術(shù)耐受力差，加上剖胸手術(shù)對心肺系統(tǒng)的直接影響，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可達(dá)60%[1]。我們對高齡高危食管癌和賁門癌患者加強(qiáng)了圍手術(shù)期的護(hù)理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 患者年齡在70歲以上，術(shù)前重度呼吸功能不全，最大通氣量（MVV）<50%，或心功能<Ⅱ級。所有患者術(shù)前均行食管鏡或胃鏡檢查并取得病理資料，證實為食管癌或賁門癌。

1.2 一般資料 符合入選標(biāo)準(zhǔn)49例患者中男37例，女12例，年齡范圍70～80歲，平均年齡75歲。其中食管上段癌3例，食管中段癌26例，食管下段癌11例，賁門癌9例。

1.3 患者情況 所有患者術(shù)前分別行胸部CT、彩色超聲心動圖、心電圖、X線胸片、生化全套、血?dú)夥治黾胺喂δ軠y定等檢查。檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)合并心律失常3例、高血壓7例、糖尿病4例，其中有上述2種或2種以上合并癥同時存在者6例。

1.4 治療結(jié)果 49例患者中治愈出院48例，住院死亡1例。圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥15例，發(fā)生率為30.6%（15/49），包括呼吸衰竭3例，肺部感染6例，肺不張2例；心律失常3例；頸部吻合口瘺1例。死亡1例死于呼吸衰竭。

2 護(hù)理體會

高齡高危患者剖胸術(shù)后的并發(fā)癥主要是肺部感染和呼吸衰竭，其死亡率高，預(yù)后兇險[2]。本組患者發(fā)生并發(fā)癥15例，其中肺部并發(fā)癥11例，占73.3%。因此，在圍手術(shù)期嚴(yán)格呼吸道管理，正確處理呼吸道并發(fā)癥是救治高齡高危患者的必要條件。

2.1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前要關(guān)心體貼患者，講解手術(shù)經(jīng)過以及護(hù)理措施，有條件讓同種病例患者現(xiàn)身說法，減輕其顧慮，使患者能夠以良好的心態(tài)對待手術(shù)。術(shù)前強(qiáng)化宣教，培養(yǎng)患者正確有效的咳嗽和排痰方式，加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，常規(guī)超聲霧化吸入，應(yīng)用抗生素預(yù)防肺部感染，術(shù)前盡早戒煙，定時定量吸氧（3L/min，每日2次，每次0.5小時）。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸，避免受涼，防止呼吸道感染。術(shù)前有合并癥的要糾正異常指標(biāo)，使各重要器官在圍手術(shù)期保持良好的功能狀態(tài)。合并心率失常者要加以控制，以防心源性猝死；合并高血壓患者，術(shù)前應(yīng)用降壓藥，嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化至正常范圍，以防血壓波動過大致腦血管意外和心力衰竭；糖尿病患者，指導(dǎo)低糖飲食，使用胰島素，使血糖得到有效控制。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位及活動 患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側(cè)，1～2小時后搖高床頭30～45度，盡早半臥位。翻身或坐起時防止引流管牽拉扭曲。術(shù)后1～2天適當(dāng)床上活動。

2.2.2 呼吸道管理 呼吸道管理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)經(jīng)常取半臥位或坐位拍背，擠壓氣管以刺激其咳嗽、排痰，體弱、咳嗽無力者可用纖支鏡吸痰，重癥呼吸功能不全、呼衰者應(yīng)使用呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時行氣管切開。

2.2.3 心血管系統(tǒng)的監(jiān)測 高齡患者心肺功能減退，術(shù)后常規(guī)使用保護(hù)心肌和改善心功能的藥物。密切觀察心率、心律、血壓、脈搏和心電圖的變化。

2.2.4 抗生素的正確應(yīng)用 術(shù)后合理、有效、足量的抗生素應(yīng)用對預(yù)防肺部感染是非常重要的。

2.2.5 胃腸減壓 有效的胃腸減壓可以避免由于胃腸潴留使腸胃擴(kuò)張而擠壓肺組織造成呼吸功能不全。

2.2.6 營養(yǎng)支持 有效的營養(yǎng)支持非常重要。由于進(jìn)食不暢，進(jìn)行性體重減輕和營養(yǎng)不良在高齡高危患者中極為多見，這也是高齡高危食管癌和賁門癌患者術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)死亡率增高的另一主要原因[3]。因此，術(shù)前高營養(yǎng)支持和術(shù)后能否早日建立胃腸營養(yǎng)對手術(shù)治療的成敗亦很關(guān)鍵。患者術(shù)前根據(jù)情況予脂肪乳或氨基酸靜滴，必要時輸血或白蛋白。常規(guī)留置十二指腸營養(yǎng)管。禁食期間，第1～2日，每日補(bǔ)液2 500～3 000mL，補(bǔ)鉀3～5g。術(shù)后48小時始經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管緩慢滴入營養(yǎng)液500～1 000mL，不足部分由靜脈輸入補(bǔ)充，如無不良反應(yīng)，則每日逐漸增加滴入量，至第5日可予足量3 000mL左右。營養(yǎng)液開始最好用葡萄糖或糖鹽水加維生素，以后逐步改為豆?jié){、米汁、雞湯、魚湯及乳類。經(jīng)十二指腸營養(yǎng)管滴入流質(zhì)不僅符合正常生理，防止腸道菌群失調(diào)，還能明顯減少靜脈輸液量，避免因輸液過多而加重心臟負(fù)擔(dān)。術(shù)后及時復(fù)查生化指標(biāo)，注意水電平衡，如出現(xiàn)明顯低蛋白可輸血或白蛋白。良好的營養(yǎng)支持有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，又能減少吻合口瘺的發(fā)生。

2.2.7 積極處理其他合并癥 高齡高危患者術(shù)前常合并冠心病、心律失常、高血壓、糖尿病等疾病，且多數(shù)患者伴有心功能不全，心功能多在Ⅱ ～ Ⅲ 級，應(yīng)盡可能在術(shù)前把心功能控制在Ⅱ級以上。對合并心血管疾病患者，必須注意心肌保護(hù)，我們術(shù)前常規(guī)予GIK液營養(yǎng)心肌，心律失常盡可能予以糾正，冠心病患者術(shù)前予硝酸甘油及鈣離子拮抗劑，高血壓患者盡量將血壓控制在理想范圍（舒張壓≤90mmHg）。有作者認(rèn)為，只要收縮壓＜190mmHg和舒張壓＜110mmHg，患者無癥狀，即視為安全。術(shù)后用微量泵靜脈持續(xù)泵入小劑量硝酸甘油（0.2～0.3μg／kg·min），既能擴(kuò)張冠狀血管，防止心肌缺血，又能有效控制血壓。對糖尿病患者，嚴(yán)格糖尿病飲食，術(shù)前一律用普通胰島素皮下注射，將血糖控制在8.0mmol/L以下，尿酮體（-），術(shù)后根據(jù)血糖、尿糖監(jiān)測結(jié)果調(diào)整胰島素用量。

綜上所述，本文就高齡高危食管癌和賁門癌患者的圍手術(shù)期護(hù)理問題展開了初步的探討，為進(jìn)一步提高對高齡高危食管癌和賁門癌患者的護(hù)理質(zhì)量提供了一定的依據(jù)。以上分析研究的結(jié)果表明正確有效的圍手術(shù)期護(hù)理，對減少高齡高危食管癌和賁門癌患者的術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)和提高其生活質(zhì)量等都是非常重要的。