【摘要】 目的：探討高齡高危食管癌和賁門癌患者的圍手術期護理問題，為進一步提高對高齡高危食管癌和賁門癌患者的護理質量提供依據。方法：對49例經手術治療的高齡高危食管癌和賁門癌患者的術前及術后護理進行回顧性分析。結果：49例患者48例治愈，住院死亡1例，發生并發癥15例。結論：正確有效的圍手術期護理，對減少高齡高危食管癌和賁門癌患者的術后并發癥、促進患者早日康復至關重要。

【關鍵詞】 高齡高危；食管癌；賁門癌；護理

2003年1月至2007年10月我院共手術治療食管癌和賁門癌患者948例，其中高齡高危患者49例，高齡高?；颊哂捎谥匾K器功能減退，同時多伴有心肺功能不全，體質虛弱，對手術耐受力差，加上剖胸手術對心肺系統的直接影響，術后并發癥的發生率可達60%[1]。我們對高齡高危食管癌和賁門癌患者加強了圍手術期的護理，取得了較為滿意的效果，現將圍手術期的護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 入選標準 患者年齡在70歲以上，術前重度呼吸功能不全，最大通氣量（MVV）<50%，或心功能<Ⅱ級。所有患者術前均行食管鏡或胃鏡檢查并取得病理資料，證實為食管癌或賁門癌。

1.2 一般資料 符合入選標準49例患者中男37例，女12例，年齡范圍70～80歲，平均年齡75歲。其中食管上段癌3例，食管中段癌26例，食管下段癌11例，賁門癌9例。

1.3 患者情況 所有患者術前分別行胸部CT、彩色超聲心動圖、心電圖、X線胸片、生化全套、血氣分析及肺功能測定等檢查。檢查結果發現合并心律失常3例、高血壓7例、糖尿病4例，其中有上述2種或2種以上合并癥同時存在者6例。

1.4 治療結果 49例患者中治愈出院48例，住院死亡1例。圍手術期發生并發癥15例，發生率為30.6%（15/49），包括呼吸衰竭3例，肺部感染6例，肺不張2例；心律失常3例；頸部吻合口瘺1例。死亡1例死于呼吸衰竭。

2 護理體會

高齡高危患者剖胸術后的并發癥主要是肺部感染和呼吸衰竭，其死亡率高，預后兇險[2]。本組患者發生并發癥15例，其中肺部并發癥11例，占73.3%。因此，在圍手術期嚴格呼吸道管理，正確處理呼吸道并發癥是救治高齡高危患者的必要條件。

2.1 術前護理 術前要關心體貼患者，講解手術經過以及護理措施，有條件讓同種病例患者現身說法，減輕其顧慮，使患者能夠以良好的心態對待手術。術前強化宣教，培養患者正確有效的咳嗽和排痰方式，加強呼吸功能鍛煉，常規超聲霧化吸入，應用抗生素預防肺部感染，術前盡早戒煙，定時定量吸氧（3L/min，每日2次，每次0.5小時）。指導患者進行腹式呼吸、縮唇呼吸，避免受涼，防止呼吸道感染。術前有合并癥的要糾正異常指標，使各重要器官在圍手術期保持良好的功能狀態。合并心率失常者要加以控制，以防心源性猝死；合并高血壓患者，術前應用降壓藥，嚴密監測血壓變化至正常范圍，以防血壓波動過大致腦血管意外和心力衰竭；糖尿病患者，指導低糖飲食，使用胰島素，使血糖得到有效控制。

2.2 術后護理

2.2.1 體位及活動 患者回病房后去枕平臥，頭偏向一側，1～2小時后搖高床頭30～45度，盡早半臥位。翻身或坐起時防止引流管牽拉扭曲。術后1～2天適當床上活動。

2.2.2 呼吸道管理 呼吸道管理是手術成功的關鍵，應經常取半臥位或坐位拍背，擠壓氣管以刺激其咳嗽、排痰，體弱、咳嗽無力者可用纖支鏡吸痰，重癥呼吸功能不全、呼衰者應使用呼吸機輔助呼吸，必要時行氣管切開。

2.2.3 心血管系統的監測 高齡患者心肺功能減退，術后常規使用保護心肌和改善心功能的藥物。密切觀察心率、心律、血壓、脈搏和心電圖的變化。

2.2.4 抗生素的正確應用 術后合理、有效、足量的抗生素應用對預防肺部感染是非常重要的。

2.2.5 胃腸減壓 有效的胃腸減壓可以避免由于胃腸潴留使腸胃擴張而擠壓肺組織造成呼吸功能不全。

2.2.6 營養支持 有效的營養支持非常重要。由于進食不暢，進行性體重減輕和營養不良在高齡高危患者中極為多見，這也是高齡高危食管癌和賁門癌患者術后并發癥和手術死亡率增高的另一主要原因[3]。因此，術前高營養支持和術后能否早日建立胃腸營養對手術治療的成敗亦很關鍵?；颊咝g前根據情況予脂肪乳或氨基酸靜滴，必要時輸血或白蛋白。常規留置十二指腸營養管。禁食期間，第1～2日，每日補液2 500～3 000mL，補鉀3～5g。術后48小時始經十二指腸營養管緩慢滴入營養液500～1 000mL，不足部分由靜脈輸入補充，如無不良反應，則每日逐漸增加滴入量，至第5日可予足量3 000mL左右。營養液開始最好用葡萄糖或糖鹽水加維生素，以后逐步改為豆漿、米汁、雞湯、魚湯及乳類。經十二指腸營養管滴入流質不僅符合正常生理，防止腸道菌群失調，還能明顯減少靜脈輸液量，避免因輸液過多而加重心臟負擔。術后及時復查生化指標，注意水電平衡，如出現明顯低蛋白可輸血或白蛋白。良好的營養支持有利于患者術后的恢復，又能減少吻合口瘺的發生。

2.2.7 積極處理其他合并癥 高齡高危患者術前常合并冠心病、心律失常、高血壓、糖尿病等疾病，且多數患者伴有心功能不全，心功能多在Ⅱ ～ Ⅲ 級，應盡可能在術前把心功能控制在Ⅱ級以上。對合并心血管疾病患者，必須注意心肌保護，我們術前常規予GIK液營養心肌，心律失常盡可能予以糾正，冠心病患者術前予硝酸甘油及鈣離子拮抗劑，高血壓患者盡量將血壓控制在理想范圍（舒張壓≤90mmHg）。有作者認為，只要收縮壓＜190mmHg和舒張壓＜110mmHg，患者無癥狀，即視為安全。術后用微量泵靜脈持續泵入小劑量硝酸甘油（0.2～0.3μg／kg·min），既能擴張冠狀血管，防止心肌缺血，又能有效控制血壓。對糖尿病患者，嚴格糖尿病飲食，術前一律用普通胰島素皮下注射，將血糖控制在8.0mmol/L以下，尿酮體（-），術后根據血糖、尿糖監測結果調整胰島素用量。

綜上所述，本文就高齡高危食管癌和賁門癌患者的圍手術期護理問題展開了初步的探討，為進一步提高對高齡高危食管癌和賁門癌患者的護理質量提供了一定的依據。以上分析研究的結果表明正確有效的圍手術期護理，對減少高齡高危食管癌和賁門癌患者的術后并發癥，促進患者早日康復和提高其生活質量等都是非常重要的。