【摘要】 目的探討急性闌尾炎穿孔的手術(shù)時機與方法。方法通過對本院收治的35例手術(shù)治療的穿孔性闌尾炎患者進行回顧，對手術(shù)后各項臨床表現(xiàn)進行統(tǒng)計與分析。結(jié)果經(jīng)過積極治療，35例手術(shù)患者中有33例患者治愈出院，2例好轉(zhuǎn)，無死亡病例，治愈率達94.2%。結(jié)論選擇好適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機及方法可明顯提高急性闌尾炎穿孔手術(shù)治療的效果，并有效提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 闌尾炎;穿孔;手術(shù)

Treatment on perforated acute appendicitis operation

MA Wen-jie，MA Wei. Maijiaxiang Center Hospital，Guanghe County， Guanghe 731300，China

[Abstract]ObjectiveTo study the acute appendicitis perforation operation method. Methods35 cases were collected in our hospital for treatment of perforated appendicitis patients were retrospectively reviewed for the clinical manifestations after operation， the clinical manifestations of operation were for statistics and analysis. ResultsAfter active treatment of 35 cases of operation patients，33 cases were cured，2 cases improved， no deaths， the cure rate was 94.2%.ConclusionThe choice of proper operation time and method can obviously improve the therapeutic effect of acute perforated appendicitis operation， and effectively improve the prognosis and quality of life.

[Key words] appendicitis;perforation;operation

急性闌尾炎是外科最常見的疾病之一，居各種急腹癥發(fā)病的首位，可發(fā)病于任何年齡，多見于青壯年，因易與急性胃腸炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、右側(cè)輸尿管結(jié)石及婦科宮外孕破裂、急性附件炎等疾病相混淆而誤診，延誤病情，錯過最佳治療時機而導(dǎo)致闌尾化膿穿孔。因此，對于穿孔性闌尾炎，手術(shù)時機的選擇很重要。本院35例穿孔性闌尾炎及時進行了手術(shù)治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2011年3月—2012年4月期間本院共收治并確診的穿孔性闌尾炎患者35例，男28 例，女7例;年齡最大 52 歲，最小9歲，均為急性闌尾炎，進行手術(shù)治療。35例患者中，診斷為急性單純性闌尾炎 22 例，急性化膿性闌尾炎5例，壞疽性及穿孔性闌尾炎5例，闌尾周圍膿腫3例。

1.2臨床表現(xiàn)與體征[1~3]

1.2.1轉(zhuǎn)移性右下腹痛多起于臍周和上腹部，開始痛不甚嚴重，位置不固定，呈陣發(fā)性。本組28例患者具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。

1.2.2胃腸道癥狀惡心、嘔吐最為常見，早期嘔吐多為反射性，常發(fā)生在腹痛的高峰期，晚期嘔吐則與腹膜炎有關(guān)。5例患者并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐。

1.2.3全身癥狀初期有乏力、頭痛。炎癥加重時可有發(fā)熱等全身中毒癥狀，體溫多在37.5~39℃之間。5例壞疽性闌尾炎患者出現(xiàn)了畏寒、高熱，體溫高達39~40℃以上。

1.2.4右下腹壓痛是急性闌尾炎常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點。當(dāng)炎癥擴散到闌尾以外時，壓痛范圍也隨之?dāng)U大，但仍以闌尾部位壓痛最為明顯。

1.2.5腹膜刺激征象13例患者有腹肌緊張、反跳痛(Blumberg征)和腸鳴音減弱或消失等。

1.2.6其他體征35例患者均有以下1項或以上的體征：(1)結(jié)腸充氣試驗(Rovsing試驗);(2)腰大肌試驗;(3)閉孔內(nèi)肌試驗;(4)直腸指診可觸及痛性腫塊。

1.2.7腹部包塊3例闌尾周圍膿腫患者，右下腹可觸到有觸痛的包塊。

1.3輔助檢查

1.3.1白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)均升高。

1.3.2 X線腹部平片檢查13例患者表現(xiàn)為右下腹空腸和(或)回腸末端反射性腸腔積氣或液氣平面。

1.4術(shù)前診斷闌尾炎的診斷主要靠臨床癥狀與體征，麥氏點的壓痛與反跳痛是術(shù)前診斷最有效的體征之一。急性闌尾炎診斷標準有下面4項：(1)轉(zhuǎn)移性右下腹痛或固定右下腹痛，持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇;(2)右下腹闌尾麥氏點或右側(cè)下腹部有固定壓痛，重者可有反跳痛或肌緊張;(3)可有發(fā)熱(一般在38℃以下)，惡心嘔吐(一般不頻繁)，便秘或腹瀉;(4)血白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。一般具備前兩項即可診斷。35例患者均在兩項標準以上。

1.5手術(shù)步驟35例患者均采用硬脊膜外麻醉。選擇在右下腹部壓痛最明顯的部位，采用右下腹斜切口(McBurney切口) 27例 ，右下腹橫斜切口 8例。用紗布墊將小腸推向內(nèi)側(cè)，先找到盲腸，再沿三條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即能找到闌尾。如仍未找到，應(yīng)考慮盲腸后位闌尾的可能，再剪開側(cè)后腹膜，內(nèi)翻盲腸尋找闌尾。尋到闌尾后，用闌尾鉗夾住闌尾或用止血鉗夾住闌尾系膜，將闌尾提到切口外切除。如不能提出，也需嚴格保護好切口各層組織后，切除闌尾。處理闌尾系膜：闌尾動脈一般在闌尾系膜的游離緣，感染炎癥加劇時系膜脆弱較易鉗斷，故盡可能在闌尾根部切斷結(jié)扎闌尾動脈。如果系膜較闊又很肥厚時，應(yīng)將系膜逐段分別切斷結(jié)扎。處理闌尾根部：在距盲腸0.5cm處的闌尾根部輕輕鉗夾后用絲線結(jié)扎之，在扎線遠處切斷闌尾，殘端用碘酒、酒精涂擦處理后，用荷包縫合將其包埋入盲腸壁內(nèi)。荷包縫合不宜過大，防止殘留腸壁內(nèi)死腔。最后，用闌尾系膜或鄰近脂肪結(jié)締組織覆蓋加固。在35例患者中，有3例分別采用了以下3種手術(shù)方法：(1)闌尾在腹膜后并粘連固定，未能按常規(guī)方法勉強切除，而行逆行切除方法，即先在根部切斷闌尾，殘端包埋后再分段切斷闌尾系膜，切除整個闌尾;(2)盲腸壁炎性水腫嚴重，未能按常規(guī)將闌尾殘端埋入荷包縫內(nèi)，在闌尾根部切斷闌尾，用間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合方法埋入闌尾殘端;(3)闌尾炎性水腫很重，脆弱易于撕碎，根部又無法鉗夾結(jié)扎，用盲腸壁的荷包縫合，將未能結(jié)扎的闌尾殘端內(nèi)翻埋入盲腸腔內(nèi)，外加間斷絲線漿肌層內(nèi)翻縫合。縫合腹膜后再次用甲硝唑或氧氟沙星液沖洗手術(shù)切口。術(shù)后給予多種足量有效抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以控制炎癥，預(yù)防感染。目前有學(xué)者認為腹腔干凈可不置引流管[4]，但本院所做的35例手術(shù)均進行了放置腹腔引流管，并根據(jù)引流液的減少或消失酌情3~5天拔出，取得了較好的效果。

35例患者中，均早期行手術(shù)治療，放置了引流管。全部治愈出院。

3討論

急性闌尾炎的治療分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療。急性闌尾炎經(jīng)抗炎治療后一般可以消退，但3/4的病人將有復(fù)發(fā)。而手術(shù)治療既安全又可防止復(fù)發(fā)，預(yù)防繼發(fā)性腹膜炎。所以應(yīng)以手術(shù)治療為主，且宜早期診斷、早期手術(shù)[5，6]。同樣的患者，內(nèi)外科醫(yī)師的治療觀點不同，直接決定著患者治愈疾病的概率。外科醫(yī)師偏向于手術(shù)，而內(nèi)科醫(yī)師則會比較保守，進行非手術(shù)治療觀察，這樣一來往往耽誤病情，造成闌尾穿孔，并發(fā)嚴重的腹膜炎或者嚴重的闌尾周圍膿腫或感染中毒性休克、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥，增加手術(shù)的難度。為避免上述問題的發(fā)生，做到以下幾點：(1)及早診斷;(2)及時盡快手術(shù);(3)放置引流管;(4)手術(shù)10h后適當(dāng)下床活動;(5)術(shù)后給予足量抗生素。 總之，闌尾炎是外科較簡單的常見病、多發(fā)病，手術(shù)也相對簡單，診斷明確、手術(shù)及時可保全患者生命。若診斷失誤或手術(shù)方法不當(dāng)，術(shù)后再發(fā)嚴重的殘余膿腫或腸粘連并發(fā)嚴重腸梗阻時仍可危及患者生命。對于闌尾炎穿孔患者，應(yīng)及早進行手術(shù)治療，以免引起其他并發(fā)癥。

2馬優(yōu)鋼.闌尾炎的診治現(xiàn)況.中國實用外科雜志，1992，12(4)：199.

3黃成寬.老年急性闌尾炎50例分析.中國誤診學(xué)雜志，2007，28(7):6872-6873.

4馬述華，馬俊賢，楊成義.腹腔引流在闌尾炎手術(shù)中的療效觀察.中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志，2009，7(6):542.

5黃敏峰.急性闌尾炎81例早期診斷分析.航空航天醫(yī)藥，2009，20(2):110.

6欒永紅.急性闌尾炎的臨床治療體會.中國民族民間醫(yī)藥，2009，4(19):107.