作者：曹一鳴，張超，李立龍

【摘要】 目的 探討下肢淺靜脈曲張的微創治療方法。 方法 對136例下肢靜脈曲張患者應用微創手術治療的的臨床資料進行回顧性分析。 結果 所有病例均切口一期愈合，無局部復發，無嚴重并發癥。 結論 微創手術治療下肢靜脈曲張是一種簡便、易行的方法，具有療效確切、創傷小、出血少、住院時間短，具有美容效果等優點。

【關鍵詞】 靜脈曲張;微創手術;電凝

Abstract Objective To study the therapy of minimally invasive surgery for superficial varicosis of lower limbs. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 136 cases with superficial varicosis of lower limbs having received minimally invasive surgery. Results The incisions of all the cases were healed by first intention， no local reoccurrence and no severe complications occurred. Conclusions Minimally invasive surgery is simple and easy in treating superficial varicosis of lower limbs and it is of accurate effect， small wound， less bleeding， shorter duration of hospitalization and cosmetic effect.

KEYWORDS varicosis minimally invasive surgery electric coagulation

下肢靜脈曲張是一種常見的周圍血管疾病［1］，單純性下肢淺靜脈曲張在臨床較為常見，傳統治療方法采用大隱靜脈高位結扎加剝脫術，手術創傷大、切口多，常造成患肢皮下出血和血腫，術后恢復慢、痛苦大，留有疤痕影響美觀。為克服這些缺點，我科采取微創手術（大隱或小隱靜脈高位結扎抽剝結合側支血管電凝）的方法對236例下肢淺靜脈曲張患者進行治療，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年2月至2009年2月我院對136例下肢淺靜脈曲張患者（148條肢體）進行微創手術法治療，男85例，女51例；其中并發足靴區潰瘍56例，血栓性淺靜脈炎12例。有3例術前伴有小腿以下活動后輕度腫脹，經患肢彩超或深靜脈造影檢查確定為原發性深靜脈瓣膜功能不全。

1.2 治療方法

1.2.1 術前特殊準備

（1）靜脈炎和潰瘍患者術前應用抗生素1～2d；（2）患者通過站立和行走使靜脈擴張至最大程度，取站立位，以記號筆直接在曲張靜脈上勾畫出其走行線路。

1.2.2 手術過程

以大隱靜脈曲張手術為例，采取連續硬膜外麻醉，麻醉起效后，取仰臥位，于患肢內踝上方做1～1.5cm橫切口，分離顯露大隱靜脈主干末端，結扎遠端。將剝脫器導入大隱靜脈主干并上行。因其上行時與靜脈瓣膜方向一致，所以曲張不十分嚴重時常可將剝脫器直通腹股溝區大隱靜脈主干匯入股靜脈處。在皮下觸及剝脫器頭端后，在其上方做一3cm左右斜切口，即可于皮下充分暴露卵圓窩區大隱靜脈主干及屬支。結扎大隱靜脈各屬支，縫扎近心端主干，將大隱靜脈主干結扎綁定于剝脫器，縫合內踝切口后，取消毒后的彈力繃帶加壓包扎患肢至卵圓窩切口下方，將大隱靜脈主干全程剝脫，最后縫合卵圓窩處切口，外用彈力繃帶包扎。如果曲張程度較重，則可用剝脫器分段剝脫靜脈主干，后逐一縫合切口，彈力繃帶包扎患肢。對于大隱靜脈主干以外有迂曲擴張的靜脈團塊者可取多處0.5～1cm點式切口將淺靜脈分段切除或做3cm左右弧形切口整塊剝除。對于曲張程度不嚴重，但已有明顯擴張的靜脈，以16號套管針穿刺靜脈，套管針全程進入靜脈，導入電極，邊電凝邊退出，助手壓迫已電凝的靜脈，使靜脈閉塞。在套管針針尖距離穿刺點1cm時停止電凝，以防皮膚電燒傷。電凝時，用手指適當壓迫曲張血管，以排空血液。

1.2.3 術后處理

（1）排除皮下積血后以彈力繃帶自足背向上包扎直至近腹股溝處；（2）抬高患肢20～30°，注意觀察腳趾血運、足背動脈搏動以及肢體水腫情況；術后6h即可試行下地活動。術后彈力繃帶加壓包扎3～5周，術前有深靜脈瓣功能不全者宜長期穿著循環壓力襪；（3）術后靜滴低分子右旋糖酐500ml 5d或次日開始口服阿司匹林100 mg/d 3～6月以防深靜脈血栓的形成。

2 結 果 本組患者手術均獲得成功，單肢手術時間為30～90min，術后平均住院7d。術后肢體曲張的淺靜脈去除完全，無曲張靜脈殘留。大足靴區潰瘍在術后2～4周可愈合。經電凝淺靜脈所形成的局部硬塊術后8周內逐漸消失。1例皮膚電灼傷，碘伏紗布換藥2周后愈合。大腿無明顯疤痕殘留，外觀正常。無深靜脈血栓形成、心肺栓塞等嚴重并發癥發生。術后隨訪1～5年無復發病例。

3 討 論

下肢淺靜脈曲張是臨床常見病，傳統治療方法是高位結扎分段剝脫術，是以剝除曲張靜脈為主要手段，但有許多缺點，如：逆靜脈瓣膜方向置入剝脫器很難一次通過各瓣膜到達內踝，分段抽剝產生多個切口，留下疤痕多，影響美觀。多次抽剝導致術中出血較多，術后易發生皮下淤血，對廣泛的非主干曲張靜脈往往處理不全，術后恢復慢，痛苦大。有文獻表明，電凝可使血管內皮細胞、淺層和中層平滑肌細胞核固縮，胞質與周圍基質融合，使血管變性、壞死、黏合［2］，但電凝用于靜脈主干，容易出現閉合不完全導致復發［3］，反復電凝易導致皮膚和皮下組織電燒傷。

為克服以上缺點，在改進傳統的抽剝靜脈主干的基礎上，結合電凝閉合曲張側枝血管的方法，取得了滿意的效果。相比傳統的手術方法，我科采取的手術方法具有以下優點：(1)順靜脈瓣膜方向插入剝脫器［4］，不易穿出靜脈、進入大隱靜脈分支或受阻于靜脈瓣，在其引導下可避免損傷股靜脈；（2）手術創傷小，并發癥出現少。本治療方法最大切口處為腹股溝切口，不足3 cm，其余點式切口均小于1 cm，手術切口小，不會出現淋巴瘺，同時皮神經損傷少，較少出現切口周圍麻木等癥狀。因下地時間早以及術后抗栓治療，無下肢靜脈血栓出現，術中無需驅血，避免了肢體缺血；（3）抽剝主干可以避免電凝靜脈主干閉塞不全而造成復發，或者反復電凝而形成的皮膚和皮下組織電燒傷，同時主干采取先彈力繃帶包扎再抽剝的方式，有效減少了皮下出血；（4）對側支曲張靜脈多點穿刺電凝，減少了手術切口，并且上下兩個切口均在隱蔽部位，不影響下肢外觀，具有美容效果；（5）操作方法簡單，創傷痛苦小，縮短了手術時間，術后恢復快，住院時間短，便于基層醫院推廣；（6）相比其他微創術式如腔內激光、腔內旋切等，手術效果無明顯差異，費用明顯降低。

本方法主要應用于下肢淺靜脈曲張，對于伴有原發性下肢深靜脈瓣膜功能不全（KistnerⅢ～Ⅳ級）［5］的下肢靜脈曲張，也可以達到滿意的結果，并不一定要同時進行深靜脈瓣膜的處理［6］。

總之，本方法是治療下肢淺靜脈曲張一種簡便易行的方法，具有出血少，操作簡單，效果確切，并發癥少，具有美容效果，費用低廉等優點，值得推廣。