【關鍵詞】 子宮肌瘤 微創手術 進展

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的良性腫瘤，在30～50歲的婦女中多見［1］，其發病率可達70%～80%［2］。藥物治療可緩解癥狀，使肌瘤縮小，但停藥后又可重新增大，癥狀復發，故手術治療仍是主要治療手段和根治方法，傳統的開腹手術創傷大，恢復慢，病人術后腹腔容易發生粘連等并發癥［3］。近年來，以腹腔鏡和宮腔鏡為代表的微創技術在子宮肌瘤治療的應用中逐漸普及，如腹腔鏡子宮切除術、腹腔鏡子宮肌瘤剔除術、宮腔鏡子宮肌瘤切除術以及新近提出的陰式子宮肌瘤剔除、子宮切除術、子宮動脈栓塞術等。上述手術具有創傷小、痛苦少、恢復快、住院時間短等優點，但適應證、手術方法、并發癥又各不相同。現就此作一綜述。

一、內窺鏡下手術方法

1.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術（LM） 隨著腹腔鏡技術的日益完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術越來越受到婦女的青睞。LM不僅可以保留患者的生育能力，更重要的是能維持子宮生理功能，保持盆底解剖結構的完整性，對下丘腦垂體卵巢子宮軸的影響最小，與開腹手術相比，有利于患者的身心健康，具有無創手術的優點，如住院時間短、術后疼痛輕、局部粘連少、切口小、美觀，術后恢復快等［4］。LM的主要問題是肌瘤剔除后創面止血和切口縫合［5］，尤其對肌壁間肌瘤，因手術操作困難，時間長，出血量多且術中中轉開腹的危險性高等諸多因素，使對該術的爭議更加劇烈［6］。隨著腔鏡手術器械的改進，醫師手術經驗的積累，LM的應用正逐漸增多，手術適應證范圍逐漸擴大，可選擇性地代替經腹肌瘤剔除術。但應注意選擇適當的病例，如外凸肌瘤≤3 cm、各肌瘤經線相加≤12 cm，要權衡腹腔鏡手術的利弊，包括術中出血和術后感染、粘連等手術副損傷，若遇到子宮創面深，難以通過腹腔鏡修復，大量出血不能控制或肌瘤數目多、直徑大者應改開腹手術。如術中在剔除肌瘤前局部注射小劑量垂體后葉素，可明顯減少術中出血，視野清楚，降低了腹腔鏡下縫合難度，使手術時間明顯縮短，手術順利，術中未出現嚴重不良反應，術后患者身體恢復更快，取得滿意效果［7］。年輕未生育且肌瘤較大的患者術前使用GnRHa可明顯縮小肌瘤和子宮體積，減少術中出血，縮短手術時間［8，9］。而腹腔鏡下輔助子宮肌瘤剔除術（LAM）最早報道于1994年，該手術保持了LM的優點，彌補了LM的不足。其適用于直徑大于12 cm，或者多個、浸潤深的肌瘤，且需要多層縫合的患者。其優點是縫合子宮較快，易清理切除的肌瘤，能保持子宮的完整形態［10］。如果術者鏡下縫合操作不熟練，或缺乏肌瘤粉碎機，則可采用此術式［11］。

2.腹腔鏡下子宮切除術 Reich于1988年實行了首例

腹腔鏡下全子宮切除術，其優點是創傷小，并發癥少，住院時間短，保留了腹壁的完整性，胃腸功能恢復快，對盆腹腔內環境干擾小［12］。目前腹腔鏡下子宮切除術主要有以下幾種手術方式：①腹腔鏡下子宮全切除術：手術全過程均在腹腔鏡下完成，因為鏡下操作，術野的暴露受子宮大小的影響較大，手術時間、手術難度隨子宮增大而增加，同時因切除宮頸，仍有穹窿脫垂的風險［13］。②腹腔鏡輔助的陰式子宮切除術：目前應用較多，開始手術是在腹腔鏡下進行，結束于陰道。李光儀等認為該術式是陰式手術的改進，鏡下手術操作比例少，腹腔鏡在手術中只起到探查、監視、止血、分粘作用［14］， 故要求有陰式手術操作的經驗。該術式易掌握，手術時間短，使很多子宮切除患者避免了剖腹，彌補了陰式子宮切除的不足，擴大了陰式子宮切除術的適應證，同時陰道操作部分可以采取加固盆底的措施，防止穹窿脫垂［15］。文獻［16，17］報道，有嚴重盆腔粘連，子宮內膜異位癥，伴有附件腫塊，未產婦，特殊部位肌瘤（宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤），子宮增大超過孕12周大小者仍是該手術的禁忌證。③腹腔鏡下子宮次全切除術。④腹腔鏡下筋膜內子宮切除術：在解剖上最大限度保持了陰道及盆底結構的完整性，避免了術后穹窿脫垂的風險，又防止子宮頸殘端病變的發生，具有同類剖腹手術的優點，保留了宮頸外鞘，保障了陰道壁完整的供血系統，對性生活影響小［18］。但器械及操作復雜，術后易出現宮頸殘端出血、感染、潴留性囊腫［19］。

3.宮腔鏡下子宮肌瘤切除術（HM）

宮腔鏡的問世，為有生育要求的子宮黏膜下肌瘤的婦女開辟了一條替代子宮切除治療疾病的新途徑［20］。HM是治療黏膜下子宮肌瘤的最好方法，尤其是對癥狀性肌瘤而希望保留子宮、保留或改善其生育力的婦女［21］。HM不開腹，創傷小，術后恢復快，療效高，子宮無切口，保留了子宮，減少了術后剖宮產率［22］，對出血嚴重又不要求生育，要求保留子宮的患者可同時行子宮內膜切除術。子宮黏膜下肌瘤分為3種類型［23］：0型：有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展；Ⅰ型：無蒂，向肌層擴展＜50%；Ⅱ型：無蒂，向肌層擴展＞50%。對于宮腔鏡手術中切除肌瘤的大小尚無定論，侵及肌層的深度則是手術的決定因素，在行宮腔鏡黏膜下肌瘤切除術前均應進行宮腔鏡聯合B超檢查，尤其對Ⅰ、Ⅱ型黏膜下肌瘤，重點了解肌瘤邊緣與漿膜面的距離，嚴格控制在＞5 cm方可考慮手術，未引起宮腔變形的壁間和漿膜下肌瘤不宜行宮腔鏡手術。手術時間宜選在月經干凈3～5天，術前可用米非司酮預處理［24］。國外文獻曾有術中子宮穿孔、孕期子宮破裂的報道，在B超及腹腔鏡監護下能提高手術的成功率和安全性，術中還應注意預防膨宮液吸收過多，引起水中毒、稀釋性低鈉血癥等并發癥。目前HM在婦科領域已發展成熟，宮腔鏡的手術預后與手術質量的關系非常密切，故要求手術者熟練掌握宮腔鏡檢查技術后再進行手術操作［25］。

二、經陰道手術方法

隨著微創理念的不斷深入，子宮肌瘤的陰式手術也列入了微創手術的行列，與婦科腹腔鏡手術并駕齊驅。陰式子宮手術最常見于子宮肌瘤剔除術與子宮切除。①陰式子宮肌瘤剔除術（TVM）是近年來在臨床開展的一種新術式［26］，也是近年來微創手術發展的新突破［27］。該手術避免了腹腔干擾及節省了腹腔鏡下肌瘤粉碎取出的時間，并在直視下止血，因而手術時間短，出血不多，且不需要特殊、昂貴的器械。但因術野狹小、部位深，暴露不良，尤其是大子宮肌瘤或合并盆腔黏連時，手術難度大，易發生鄰近器官損傷、內出血等并發癥，這就要求術者有豐富的陰式手術經驗，術前進行婦檢及B超檢查，嚴格手術指征，子宮體積＜14周或肌瘤直徑＜10 cm為較理想的手術適應證［28］。TVM是現代手術方式的一種補充和創新，其成功與否與術者技術的熟練程度、手術指征的正確把握以及某些特殊器械的配備關系密切，因此目前尚不能完全取代開腹手術。②陰式子宮切除術（TVH）適用于全身情況較差，不能耐受二氧化碳氣腹或經腹手術者，亦適用于特別肥胖者。陰式子宮切除術必須具備兩個先決條件：首先是手術指征，有全子宮切除并局限于子宮內的良性病變都是陰式子宮切除的手術指征、子宮體積的增大不應成為放棄陰式子宮切除的理由，≤700克的子宮（約妊娠16周）90%以上可行陰式子宮切除術。其次是手術者的技術水平，在一些具有良好的陰式手術經驗和技術的醫院中，陰式子宮切除的比例較高。 三、子宮動脈栓塞術（UAE）

UAE是近年來新興的一項子宮肌瘤微創新療法。通過放射介入方法，行經皮股動脈穿刺，直接將動脈導管插至子宮動脈，并注入永久性栓塞顆粒，阻斷子宮肌瘤血供，使瘤體發生缺血性改變而逐漸萎縮甚至完全消失，從而達到治療目的。1995年法國學者Ravina首先采用介入方法治療子宮肌瘤，取得良好效果。其優點是創傷小，患者易耐受，可以保留子宮，住院時間短。但并不是所有患者都適用，目前該手術的禁忌證包括妊娠、未治療的感染（特別是盆腔）、重癥過敏、未明確診斷的附件囊腫、宮頸肌瘤，對子宮腺肌瘤的應用尚有爭議。子宮肌瘤迅速增大通常是子宮肉瘤的先兆，需手術探查進行病理檢查，因此為栓塞的禁忌證。栓塞后的并發癥主要有：盆腔疼痛、惡心、嘔吐、痙攣性疼痛、發熱，白細胞升高以及不適感，其表現的程度不一，并與癥狀的緩解程度不相關［29］。至于該術式對生育能力及月經周期的影響尚在討論之中，對卵巢功能的長期影響也尚不清楚。有報道栓塞后可導致卵巢功能早衰，故欲保留生育能力的患者選擇UAE時應慎重［30］，而且由于另有卵巢血管側支，在子宮動脈被栓塞后，可建立側支循環，使子宮肌瘤難以根治。

四、子宮肌瘤消融術

射頻消融技術是近年來迅速發展起來的熱毀損技術， 它是一種高頻電磁波（540KHz），能夠產生60～90℃的溫熱效應。在B超的引導下，將射頻治療源經陰道、宮頸等自然腔道，準確定點地介入到病變部位，其作用于組織，使組織溫度升高產生高熱，發生不可逆的凝固、變性、壞死，最后被機體吸收和排出，從而達到治療目的。治療量電磁波對患者及施術者均無影響，該治療方法簡單、安全、創傷輕微，治療時間短，無需住院，療效確切，費用低，患者易接受，值得臨床推廣，被認為是毀損目標和范圍可控制的腫瘤治療方法，1次治療效果滿意。程憶爛報道［31］，用自凝刀射頻治療75例子宮肌瘤患者后隨訪1、3、6個月，有效率為93.3%，對黏膜下肌瘤、宮頸肌瘤治療有效率達100%。郝明魚亦報道［32］，自凝刀射頻治療黏膜下肌瘤治愈率達100%，肌壁間肌瘤體積平均縮小70.1%，臨床癥狀明顯改善，術后隨訪1年未見復發。射頻消融治療子宮肌瘤具有一定的適應證及局限性：①直徑＜5 cm治療效果較好，且治療效果與肌瘤大小成反比，對于直徑＜3 cm的肌瘤有可能完全排除或吸收，而對于直徑＞5 cm的肌瘤難以一次性消融完全，且過多的壞死物質，易導致感染、敗血癥等并發癥。②肌瘤位于子宮前壁、底部及宮頸部位時，穿刺電極易達到理想的位置，治療效果好。反之，側、后壁的肌瘤則較差；如為漿膜下肌瘤，為避免鄰近臟器或子宮穿透性損傷而被迫放棄經陰道治療。③單個肌瘤比多個肌瘤的治療效果好。④對于術后腹痛、發熱、陰道排液等并發癥及復發率等問題還有待進一步改善。

綜上所述，微創手術以其創傷小、出血少、術后并發癥低、恢復快、住院時間短等優點，在治療子宮肌瘤中日益受到重視。但應強調這并不意味微創手術能完全取代開腹手術，微創手術適應證的選擇應趨于個體化，根據患者年齡、癥狀、生育要求、肌瘤大小、部位、全身狀況、經濟能力、醫院技術等決定。如微創手術時則隨時做好止血或中轉開腹的準備，盡量減少并發癥的發生。隨著醫療器械發展、臨床手術經驗的不斷積累、總結，微創手術將在治療子宮肌瘤中占主導地位。