【關鍵詞】 橈骨遠端骨折 C 臂 骨折固定 微創(chuàng)手術

橈骨遠端骨折是常見骨折之一，處理的方法多種多樣。近年來隨著外科微創(chuàng)技術的開展以及對橈骨遠端骨折認識的提高，橈骨遠端骨折在治療技術上有了新的方法。我院自1998年以來采用微創(chuàng)技術治療橈骨遠端骨折56例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1.一般資料

本組共56例，其中男性39例，女性17例，年齡21～83歲，平均46歲。致傷原因：車禍傷37例，摔傷11例，機器傷6例，砸傷2例；開放傷15例，閉合傷41例；骨折類型按AO/ASIF分型：A2型7例，A3型6例，B1型11例，B2型8例，C1型13例，C2型9例，C3型2例，有2例同時合并有橈骨遠端骨折，7例合并有其它部位骨折。

2.手術方法

（1）閉合復位，加壓螺釘、空心加壓螺釘、可吸收螺釘內固定。適用于經手法復位后不穩(wěn)定的關節(jié)外骨折和復位后較穩(wěn)定的關節(jié)內骨折，如：A2、A3、B1、B2、B3型骨折。在C臂透視下手法復位，釘狀復位鉗臨時外固定。①加壓釘或可吸收釘內固定：在C臂透視下，選擇適合的位置經皮切一小口，選擇適合的鉆頭經骨折塊向近端開釘?shù)溃瞄_絲器開絲后，擰入適當長度及直徑的加壓螺釘或可吸收釘。②空心加壓釘：在C臂透視下復位，臨時外固定后，選擇Φ=1.0 mm導針，在最佳進針點進針，調整角度和方向，過骨折塊垂直骨折線臨時內固定，再選擇合適大小及長度的空心加壓釘經導針擰入內固定，必要時可用2枚。

(2)閉合復位外固定支架固定。適用于能手法復位不穩(wěn)定的關節(jié)外或關節(jié)內骨折，如：A2、A3，部分C2、C3型骨折。本組使用的外支架固定為國產的單臂外支架，解剖型外支架。操作方法：采用臂叢麻醉，仰臥位，患肢外展70°位，在氣囊止血帶下進行。前臂中立位，腕關節(jié)處于被牽引狀態(tài)。腕背伸20°～25°，于第二掌骨橈側中部切2小皮膚切口，顯露掌骨，套筒保護，鉆孔，擰入固定釘2枚，方向與骨干軸線垂直，用同樣方法在橈骨中部橈側距骨折線約3～5 cm處置入2枚固定釘。小心操作，勿損傷橈神經線支，透視下檢查螺釘?shù)奈恢谩Ｉ贤庵Ъ軍A塊距皮膚約1～2 cm，然后擰緊夾塊。在C臂透視下行骨折牽引復位，對位對線。腕背伸20°調整尺偏角，固定方向輪，鎖定外支架與中線長度。

(3)閉合復位外固定支架外固定及必要的克氏針內固定。適用于所有C型骨折，部分A2、A3、B1、B2型骨折及下尺橈骨節(jié)不穩(wěn)定者。對于C2、C3型骨折，因骨折塊較粉碎，手法復位后欠穩(wěn)定，同時可能有骨缺損，故手法復位時要小心，可在透視下通過克氏針等特殊器械進行撬拔，復位大塊的骨塊可行克氏針內固定，必要時可行小切口操作，不游離骨折塊，保護血運，盡量恢復關節(jié)面的平整及橈骨的長度，必要時植骨。有尺骨小頭脫位者，可行復位后克氏針水平固定，3周后拔除。

3.術后處理

抗感染，消腫，早期功能鍛煉。定期復查X線，指導患肢手指功能鍛煉，視骨痂生長情況決定拆除內固定，外支架。結果全部56例患者中，有53例獲得隨訪，時間6～48個月，平均18個月。腕關節(jié)功能按Sarmiento［1］標準進行評定：結果優(yōu)33例，良18例，可3例，差2例，優(yōu)良率91.07%。術后本組7例發(fā)生并發(fā)癥；3例為外支架釘?shù)栏腥荆蛏钪兴廴疽穑浱幚砗蠛芸旌棉D，未影響骨折愈合。1例克氏針松動移位，但未引起骨折移位；2例發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎，均為C2型，未發(fā)現(xiàn)有神經血管傷及肌腱粘連，未發(fā)生骨不連，骨折愈合最快拆除外支架的一例為術后8周。

討 論

橈骨遠端有其特殊的解剖特點：①松質骨表面包一薄層皮質骨，骨折后易造成骨缺損，特別是老年骨質疏松者；②橈骨遠端有特殊的尺偏角及掌傾角；③橈骨遠端有韌厚而又緊密相連的骨膜，同時有腕部緊密相連的韌帶附著與環(huán)形包繞，背側有密集的肌腱鞘管，掌側有旋前方肌，屈肌腱，這些特殊的結構可限制橈骨遠端骨折時骨折塊向四周崩裂和移位，同時掌側、背側肌腱在牽引作用下產生張力，與其一起形成內置夾板作用，聚攏骨折塊。橈腕關節(jié)連接利于橈骨關節(jié)面的平整，亦利于牽引復位時使骨折塊復位，聚合，糾正骨縮短，骨塌陷。④血運豐富，周圍有重要血管、神經、肌腱。

對于手術適應證的問題，我們考慮了以下因素：①C臂下通過手法及克氏針撬拔能復位的；②復位后不穩(wěn)定；③關節(jié)內粉碎骨折；④骨質疏松骨折后有骨缺損考慮要植骨者；⑤骨折類型與固定方法。本組全部是新鮮骨折，有開放性創(chuàng)口的行清創(chuàng)縫合后轉為閉合性骨折。陳舊性骨折因無法手法復位，不行微創(chuàng)手術治療，但可通過小切口完成。

微創(chuàng)是以“盡可能小的損傷”使患者達到和保持最佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)。應用微創(chuàng)技術治療骨折的中心是減少對骨折塊血液供應的破壞，保護骨折部位的生物學環(huán)境，保證骨痂的形成，促進骨折的愈合。本組手術是循著這一核心理念，把“微創(chuàng)”貫穿于整個治療過程：①復位：通過施加牽引力行間接復位，不剝離骨折部位的骨膜，特別是不游離粉碎的骨折塊以免破壞其有限的血運，不以犧牲血運為代價強求解剖復位。②內固定：減少內固定物對骨骼造成的傷害，僅用部分有限接觸的螺釘、克氏針內固定及固定釘遠離骨折線的外固定支架。既減少了對骨骼的傷害，又保持了固定牢固程度。③固定方法：采用有限接觸式骨固定，階段固定及架橋式固定［2，3］。這充分體現(xiàn)了微創(chuàng)意識。

橈骨遠端粉碎骨折，特別是C型骨折塊明顯移位，骨縮短，干骺端已不能提供足夠的支撐力，復位后不穩(wěn)定，如早期運動會引起骨折塊移位。故要提供外支架，以維持復位的骨折塊的穩(wěn)定及橈骨線軸，利于骨折愈合及手功能恢復，外固定支架能很好地提供這種早期的靜力支持。同時亦能提供功能鍛煉時的動力支持。橈骨遠端為松質骨，粉碎性骨折時，因骨折塊壓縮，復位后可出現(xiàn)骨缺損及橈骨縮短，特別是老年骨質疏松者，是否植骨要看具體情況。Pennig等［4］認為存在以下情況者應考慮植骨：①縮短＞10 mm；②橈骨的尺側縮短＞5 mm；③骨質疏松者。我們在臨床工作中，在C臂透視下復位外支架固定后，凡在C臂透視下是明顯骨塊缺損的特別是在關節(jié)面下，均進行微創(chuàng)植骨（植入同種異體骨），與傳統(tǒng)開放植骨相比，在減少手術創(chuàng)傷的同時，可加快骨缺損的修復速度，提高骨缺損的修復質量［5］。

總之，我們采用C臂下微創(chuàng)治療橈骨遠端骨折取得良好的臨床效果：①微創(chuàng)符合BO治療原則；②操作簡便，復位固定好，療效佳；③可吸收釘不用二次手術；④外固定支架體積小，重量輕，機械性能好。