作者：黃建龍，李云輝，林中平，金丹，賴海標(biāo)，伍偉超，賴偉業(yè)，鄭東翔

【摘要】 【目的】觀察立體定向微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合中藥醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血的臨床療效。【方法】將21例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組2組。治療組10例采用立體定向置管抽吸、引流手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥(由丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、川牛膝、茯苓、白芷、冰片等組成)以及西醫(yī)常規(guī)治療，對(duì)照組11例采用西醫(yī)常規(guī)保守治療。【結(jié)果】治療組10例手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。隨訪6個(gè)月，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定5分2例、4分3例、3分1例、2分2例、1分2例。對(duì)照組11例患者中存活1例，隨訪3個(gè)月后死亡，其余病例均于發(fā)病后14 d內(nèi)死亡，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定1分11例。治療組清醒時(shí)間和清醒率均優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<001)。【結(jié)論】采用立體定向微創(chuàng)穿刺引流血腫結(jié)合中醫(yī)醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血安全可靠，療效滿意。

【關(guān)鍵詞】 重癥橋腦出血;立體定向手術(shù);醒腦活血利水法

腦干出血的治療在臨床上絕大多數(shù)仍采取內(nèi)科保守療法，但實(shí)踐證明重型腦干出血(橋腦出血)單純內(nèi)科保守治療療效很有限，多數(shù)患者預(yù)后極差，多因腦干功能衰竭、腦疝死亡[1]。2008年1月至2009年5月，我院對(duì)10例橋腦出血患者應(yīng)用立體定向手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥和西醫(yī)常規(guī)治療，取得滿意療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

11病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

111診斷標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效判定標(biāo)準(zhǔn)》[2]。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的《腦血管疾病分類及診斷》[3]中的有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

112入選標(biāo)準(zhǔn)①患者意識(shí)水平經(jīng)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分或意識(shí)分級(jí)Ⅲ級(jí);②頭顱CT或MRI證實(shí)為橋腦出血，多田氏公式[4]計(jì)算出血量，橋腦出血量≥7 mL。

113排除標(biāo)準(zhǔn)①橋腦出血量﹤7 mL;②合并顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)、腦葉、小腦等其他部位的出血患者;③如入院后24 h內(nèi)要求放棄治療的患者。

12對(duì)象及分組采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究期內(nèi)入選病例21例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組2組。治療組10例中， 男8例，女2例;年齡40～69歲，平均57歲;高血壓病史9例，日常血壓(BP)150/100 ～180/120 mmHg。10例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進(jìn)入昏迷急性起病;雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大5例;不同程度四肢癱7例，交叉癱3例;去大腦強(qiáng)直5例，呼吸不規(guī)律8例;體溫>39℃ 8例;巴彬斯基征(Babinski)陽(yáng)性單側(cè)2例，雙側(cè)8例;意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)判定：3～5分7例，6～8分2例，9～10分1例。入院時(shí)10例BP(160/100 ～220/130 mmHg)均高于正常，均經(jīng)頭部CT檢查確診橋腦出血。出血量按多田氏公式計(jì)算為7～21 mL，平均115 mL。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間6～12 h，平均8 h。對(duì)照組11例中，男9例，女2例;年齡33～68歲，平均56歲;高血壓病史7例，日常BP 150/100 ～180/120 mmHg。11例均以突發(fā)頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進(jìn)入昏迷急性起病;雙側(cè)瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大4例;不同程度四肢癱6例，交叉癱5例;去大腦強(qiáng)直5例，呼吸不規(guī)律6例;體溫>39℃ 7例。Babinski陽(yáng)性單側(cè)2例， 雙側(cè)9例。意識(shí)狀況以格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)判定：3～5分7例，6～8分3例，9～10分1例。入院時(shí)11例BP (160/100 ～220/130 mmHg)均高于正常，均經(jīng)頭部CT檢查確診橋腦出血。出血量按多田氏公式計(jì)算為7～20 mL，平均112 mL。發(fā)病至入院時(shí)間6～12 h，平均8 h。2組病例在年齡、性別、出血量、出血位置、GCS評(píng)分及血壓等方面比較， 差異均無(wú)顯著性意義(P﹥005)，具有可比性。

13治療方法

131治療組采用立體定向手術(shù)配合醒腦活血利水法中藥和西醫(yī)常規(guī)保守治療。 (1)立體定向手術(shù)方法：剃頭后平臥位局麻下帶Leksell G型立體定位框架，送CT室行軸位定向掃描。掃描基線與框架平行，選擇5 mm層厚連續(xù)掃描血腫層面，選擇血腫最大層面進(jìn)行定位測(cè)量，選擇血腫長(zhǎng)軸作為最佳手術(shù)入路，選定軸位后計(jì)算到達(dá)血腫中心點(diǎn)坐標(biāo)參數(shù)，測(cè)算長(zhǎng)軸與框架縱軸線角度 (穿刺角度)，根據(jù)上述參數(shù)即可精確定位手術(shù)入路。立體定向引導(dǎo)下穿刺，術(shù)后每2 h經(jīng)穿刺針或引流管注入尿激酶碎吸持續(xù)引流，一般24 h內(nèi)可清除血腫，引流3 d，復(fù)查CT血腫基本清除后拔除引流管。出現(xiàn)腦積水時(shí)常規(guī)側(cè)腦室置管引流，時(shí)間為7～10 d。 (2)醒腦活血利水法中藥處方：丹參20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁15 g，紅花15 g，益母草25 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，白芷10～12 g，冰片01 g(沖服)。每天1劑， 水煎服，早晚分服。加減：兼陰虛者加生地30 g;痰涎壅盛者加膽南星10 g，天竺黃10 g;血壓高、面紅赤者加天麻15 g，鉤藤15 g，或羚羊角6 g(另煎兌服)，以增強(qiáng)平肝潛陽(yáng)之功效;腦水腫嚴(yán)重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量， 以增強(qiáng)活血利水之功效;若脈象滑緩無(wú)力兼氣虛血弱之象者，宜加黃芪20 g，雞血藤15 g，地龍10 g，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)。(3)西醫(yī)常規(guī)治療：患者入院后均入住顱腦科重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激潰瘍及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療;呼吸功能障礙時(shí)予以氣管插管或氣管切開(kāi)后呼吸機(jī)輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥搶救處理。必要時(shí)出血穩(wěn)定后2周開(kāi)始高壓氧治療。療程為1個(gè)月，療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月。

132對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)保守治療。患者入院后均入住顱腦科重癥監(jiān)護(hù)，特級(jí)護(hù)理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)、預(yù)防應(yīng)激潰瘍及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療;呼吸功能障礙時(shí)予以氣管插管或氣管切開(kāi)后呼吸機(jī)輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥搶救處理。必要時(shí)出血穩(wěn)定后2周開(kāi)始高壓氧治療。療程為1個(gè)月。療程結(jié)束后隨訪6個(gè)月。2組病例在治療觀察期間一律不使用其他可能影響療效評(píng)價(jià)的藥物和治療手段。

14觀察指標(biāo)(1)治療后比較2組患者的死亡率及隨訪6個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS);(2)比較2組患者的清醒時(shí)間和清醒率;(3)比較2組患者的并發(fā)癥情況。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 130統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，檢驗(yàn)水平α=005。

2結(jié)果

212組死亡率及GOS評(píng)分比較治療組10例手術(shù)均獲成功，無(wú)手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間15～40 min，平均25 min。術(shù)中出血量10～30 mL，平均20 mL。術(shù)后住院時(shí)間10～35 d，平均21 d。術(shù)后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。對(duì)照組11例患者中存活1例，隨訪至3個(gè)月后死亡，其余病例均于發(fā)病后14 d內(nèi)死亡，平均死亡時(shí)間1245 d，死亡率為100%。2組GOS評(píng)分比較見(jiàn)表1。隨訪6個(gè)月，2組GOS評(píng)分比較差異有顯著性意義(P<001)，提示治療組的GOS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

222組清醒時(shí)間和清醒率比較表2結(jié)果顯示：2組清醒時(shí)間和清醒率比較，差異均有顯著性意義(P<001)，提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。表12組GOS評(píng)分比較表2 2組清醒時(shí)間和清醒率比較

232組并發(fā)癥發(fā)生率比較表3結(jié)果顯示：2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有顯著性意義(P<001)，說(shuō)明治療組的并發(fā)癥少于對(duì)照組。

24治療組典型病例手術(shù)前后CT片比較見(jiàn)圖1。表32組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3討論

腦干出血約占全部腦出血的10%，其中絕大多數(shù)為橋腦出血，中腦出血少見(jiàn)，延髓出血罕見(jiàn)[1]。橋腦出血主要因?yàn)檠[壓迫并損害生命中樞出現(xiàn)呼吸循環(huán)改變，阻塞腦脊液循環(huán)通路而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高甚至腦疝。因腦干結(jié)構(gòu)復(fù)雜，體積雖小，功能重大，外科手術(shù)效果不好[5]，即使是使用顯微手術(shù)技術(shù)，其預(yù)后不良率(包括植物生存和死亡)也高達(dá)38%[5]。

本研究采用立體定向微創(chuàng)手術(shù)碎吸血腫結(jié)合中醫(yī)藥治療腦干出血，既能在短時(shí)間內(nèi)清除血腫，有效防止血腫壓迫或阻塞腦脊液循環(huán)通路而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、阻止腦疝的發(fā)生，又能發(fā)揮中醫(yī)藥醒腦通竅、活血利水作用，為搶救患者生命發(fā)揮了重要作用。

中醫(yī)認(rèn)為“離經(jīng)之血即是瘀血”、“血不利則為水”，此與西醫(yī)腦出血—血腫形成—腦水腫的病理過(guò)程頗有相似之處。腦干出血(橋腦出血)屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，多由于臟腑功能失調(diào)，或在情志過(guò)極，勞倦內(nèi)傷，氣候驟變等因素的誘發(fā)下致瘀血阻滯，氣血逆亂，上沖犯腦而導(dǎo)致腦出血，血腫形成，顱內(nèi)瘀血阻礙腦內(nèi)水液運(yùn)行，導(dǎo)致腦積水、腦水腫。《靈樞·百病始生篇》有云：“濕氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”;《血證論》亦指出：“其血既病，則也累及于水”。這些論段均從臨床角度表明血阻水停，水滯血瘀的病理變化。因此，我們認(rèn)為水瘀蒙竅為其病機(jī)關(guān)鍵。

腦竅貴在清靈通利，故治宜醒腦通竅、活血利水，在顱腦水瘀證治中，純化瘀而水不去，單利水而瘀不散，唯化瘀利水同施方能收效。因此選用丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、川牛膝活血化瘀，其中益母草、川牛膝配伍澤瀉既活血又利水，茯苓、澤瀉滲水利濕而不傷陰，共奏逐瘀利水之效;白芷芳香行氣開(kāi)竅醒神、冰片開(kāi)竅醒腦。諸藥合用，共奏活血利水、醒腦通竅之效。本研究結(jié)果顯示：治療組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分及清醒時(shí)間和清醒率均優(yōu)于對(duì)照組，死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P<001)，提示立體定向手術(shù)聯(lián)合中藥醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血可顯著提高臨床療效，改善神經(jīng)功能缺損，加速血腫吸收，其作用機(jī)理可能與活血利水可促進(jìn)腦循環(huán)，提高抗氧化能力，改善神經(jīng)組織的缺血、缺氧及壞死狀況有關(guān)，同時(shí)體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療本病癥的特色和優(yōu)勢(shì)。