作者：黃建龍，李云輝，林中平，金丹，賴海標，伍偉超，賴偉業，鄭東翔

【摘要】 【目的】觀察立體定向微創手術聯合中藥醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血的臨床療效。【方法】將21例患者隨機分為治療組和對照組2組。治療組10例采用立體定向置管抽吸、引流手術配合醒腦活血利水法中藥(由丹參、川芎、赤芍、桃仁、紅花、益母草、川牛膝、茯苓、白芷、冰片等組成)以及西醫常規治療，對照組11例采用西醫常規保守治療。【結果】治療組10例手術均獲成功，無手術死亡病例。術后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。隨訪6個月，格拉斯哥預后評分(GOS)評定5分2例、4分3例、3分1例、2分2例、1分2例。對照組11例患者中存活1例，隨訪3個月后死亡，其余病例均于發病后14 d內死亡，格拉斯哥預后評分(GOS)評定1分11例。治療組清醒時間和清醒率均優于對照組，且并發癥發生率顯著低于對照組(均P<001)。【結論】采用立體定向微創穿刺引流血腫結合中醫醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血安全可靠，療效滿意。

【關鍵詞】 重癥橋腦出血;立體定向手術;醒腦活血利水法

腦干出血的治療在臨床上絕大多數仍采取內科保守療法，但實踐證明重型腦干出血(橋腦出血)單純內科保守治療療效很有限，多數患者預后極差，多因腦干功能衰竭、腦疝死亡[1]。2008年1月至2009年5月，我院對10例橋腦出血患者應用立體定向手術配合醒腦活血利水法中藥和西醫常規治療，取得滿意療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

11病例選擇標準

111診斷標準中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效判定標準》[2]。西醫診斷標準參照第四屆全國腦血管病會議制定的《腦血管疾病分類及診斷》[3]中的有關診斷標準。

112入選標準①患者意識水平經格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤8分或意識分級Ⅲ級;②頭顱CT或MRI證實為橋腦出血，多田氏公式[4]計算出血量，橋腦出血量≥7 mL。

113排除標準①橋腦出血量﹤7 mL;②合并顱內基底節區、腦葉、小腦等其他部位的出血患者;③如入院后24 h內要求放棄治療的患者。

12對象及分組采用隨機數字表法將研究期內入選病例21例隨機分為治療組和對照組2組。治療組10例中， 男8例，女2例;年齡40～69歲，平均57歲;高血壓病史9例，日常血壓(BP)150/100 ～180/120 mmHg。10例均以突發頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進入昏迷急性起病;雙側瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大5例;不同程度四肢癱7例，交叉癱3例;去大腦強直5例，呼吸不規律8例;體溫>39℃ 8例;巴彬斯基征(Babinski)陽性單側2例，雙側8例;意識狀況以格拉斯哥昏迷評分(GCS)判定：3～5分7例，6～8分2例，9～10分1例。入院時10例BP(160/100 ～220/130 mmHg)均高于正常，均經頭部CT檢查確診橋腦出血。出血量按多田氏公式計算為7～21 mL，平均115 mL。發病至手術時間6～12 h，平均8 h。對照組11例中，男9例，女2例;年齡33～68歲，平均56歲;高血壓病史7例，日常BP 150/100 ～180/120 mmHg。11例均以突發頭痛，嘔吐，呼吸困難，迅速進入昏迷急性起病;雙側瞳孔針尖樣縮小5例，雙例瞳孔不等大4例;不同程度四肢癱6例，交叉癱5例;去大腦強直5例，呼吸不規律6例;體溫>39℃ 7例。Babinski陽性單側2例， 雙側9例。意識狀況以格拉斯哥昏迷評分(GCS)判定：3～5分7例，6～8分3例，9～10分1例。入院時11例BP (160/100 ～220/130 mmHg)均高于正常，均經頭部CT檢查確診橋腦出血。出血量按多田氏公式計算為7～20 mL，平均112 mL。發病至入院時間6～12 h，平均8 h。2組病例在年齡、性別、出血量、出血位置、GCS評分及血壓等方面比較， 差異均無顯著性意義(P﹥005)，具有可比性。

13治療方法

131治療組采用立體定向手術配合醒腦活血利水法中藥和西醫常規保守治療。 (1)立體定向手術方法：剃頭后平臥位局麻下帶Leksell G型立體定位框架，送CT室行軸位定向掃描。掃描基線與框架平行，選擇5 mm層厚連續掃描血腫層面，選擇血腫最大層面進行定位測量，選擇血腫長軸作為最佳手術入路，選定軸位后計算到達血腫中心點坐標參數，測算長軸與框架縱軸線角度 (穿刺角度)，根據上述參數即可精確定位手術入路。立體定向引導下穿刺，術后每2 h經穿刺針或引流管注入尿激酶碎吸持續引流，一般24 h內可清除血腫，引流3 d，復查CT血腫基本清除后拔除引流管。出現腦積水時常規側腦室置管引流，時間為7～10 d。 (2)醒腦活血利水法中藥處方：丹參20 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁15 g，紅花15 g，益母草25 g，川牛膝15 g，茯苓20 g，白芷10～12 g，冰片01 g(沖服)。每天1劑， 水煎服，早晚分服。加減：兼陰虛者加生地30 g;痰涎壅盛者加膽南星10 g，天竺黃10 g;血壓高、面紅赤者加天麻15 g，鉤藤15 g，或羚羊角6 g(另煎兌服)，以增強平肝潛陽之功效;腦水腫嚴重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量， 以增強活血利水之功效;若脈象滑緩無力兼氣虛血弱之象者，宜加黃芪20 g，雞血藤15 g，地龍10 g，以益氣養血通絡。(3)西醫常規治療：患者入院后均入住顱腦科重癥監護，特級護理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營養神經、改善微循環、預防應激潰瘍及營養支持、維持水電解質平衡等治療;呼吸功能障礙時予以氣管插管或氣管切開后呼吸機輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時進行對癥搶救處理。必要時出血穩定后2周開始高壓氧治療。療程為1個月，療程結束后隨訪6個月。

132對照組給予西醫常規保守治療。患者入院后均入住顱腦科重癥監護，特級護理;予以降壓、止血、抗感染、脫水、營養神經、改善微循環、預防應激潰瘍及營養支持、維持水電解質平衡等治療;呼吸功能障礙時予以氣管插管或氣管切開后呼吸機輔助呼吸，中樞性高熱者予以物理降溫，并及時進行對癥搶救處理。必要時出血穩定后2周開始高壓氧治療。療程為1個月。療程結束后隨訪6個月。2組病例在治療觀察期間一律不使用其他可能影響療效評價的藥物和治療手段。

14觀察指標(1)治療后比較2組患者的死亡率及隨訪6個月后格拉斯哥預后評分(GOS);(2)比較2組患者的清醒時間和清醒率;(3)比較2組患者的并發癥情況。

15統計學方法采用SPSS 130統計軟件進行數據的統計分析。計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析，檢驗水平α=005。

2結果

212組死亡率及GOS評分比較治療組10例手術均獲成功，無手術死亡病例。手術時間15～40 min，平均25 min。術中出血量10～30 mL，平均20 mL。術后住院時間10～35 d，平均21 d。術后因多臟器功能衰竭死亡1例，肺部感染死亡1例，存活8例，死亡率為20%。對照組11例患者中存活1例，隨訪至3個月后死亡，其余病例均于發病后14 d內死亡，平均死亡時間1245 d，死亡率為100%。2組GOS評分比較見表1。隨訪6個月，2組GOS評分比較差異有顯著性意義(P<001)，提示治療組的GOS評分優于對照組。

222組清醒時間和清醒率比較表2結果顯示：2組清醒時間和清醒率比較，差異均有顯著性意義(P<001)，提示治療組療效優于對照組。表12組GOS評分比較表2 2組清醒時間和清醒率比較

232組并發癥發生率比較表3結果顯示：2組并發癥發生率比較，差異有顯著性意義(P<001)，說明治療組的并發癥少于對照組。

24治療組典型病例手術前后CT片比較見圖1。表32組并發癥發生率比較

3討論

腦干出血約占全部腦出血的10%，其中絕大多數為橋腦出血，中腦出血少見，延髓出血罕見[1]。橋腦出血主要因為血腫壓迫并損害生命中樞出現呼吸循環改變，阻塞腦脊液循環通路而出現顱內壓增高甚至腦疝。因腦干結構復雜，體積雖小，功能重大，外科手術效果不好[5]，即使是使用顯微手術技術，其預后不良率(包括植物生存和死亡)也高達38%[5]。

本研究采用立體定向微創手術碎吸血腫結合中醫藥治療腦干出血，既能在短時間內清除血腫，有效防止血腫壓迫或阻塞腦脊液循環通路而出現顱內壓增高、阻止腦疝的發生，又能發揮中醫藥醒腦通竅、活血利水作用，為搶救患者生命發揮了重要作用。

中醫認為“離經之血即是瘀血”、“血不利則為水”，此與西醫腦出血—血腫形成—腦水腫的病理過程頗有相似之處。腦干出血(橋腦出血)屬中醫學“中風病”范疇，多由于臟腑功能失調，或在情志過極，勞倦內傷，氣候驟變等因素的誘發下致瘀血阻滯，氣血逆亂，上沖犯腦而導致腦出血，血腫形成，顱內瘀血阻礙腦內水液運行，導致腦積水、腦水腫。《靈樞·百病始生篇》有云：“濕氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”;《血證論》亦指出：“其血既病，則也累及于水”。這些論段均從臨床角度表明血阻水停，水滯血瘀的病理變化。因此，我們認為水瘀蒙竅為其病機關鍵。

腦竅貴在清靈通利，故治宜醒腦通竅、活血利水，在顱腦水瘀證治中，純化瘀而水不去，單利水而瘀不散，唯化瘀利水同施方能收效。因此選用丹參、川芎、桃仁、紅花、益母草、川牛膝活血化瘀，其中益母草、川牛膝配伍澤瀉既活血又利水，茯苓、澤瀉滲水利濕而不傷陰，共奏逐瘀利水之效;白芷芳香行氣開竅醒神、冰片開竅醒腦。諸藥合用，共奏活血利水、醒腦通竅之效。本研究結果顯示：治療組格拉斯哥預后評分及清醒時間和清醒率均優于對照組，死亡率及并發癥發生率均顯著低于對照組(P<001)，提示立體定向手術聯合中藥醒腦活血利水法治療重癥橋腦出血可顯著提高臨床療效，改善神經功能缺損，加速血腫吸收，其作用機理可能與活血利水可促進腦循環，提高抗氧化能力，改善神經組織的缺血、缺氧及壞死狀況有關，同時體現了中西醫結合治療本病癥的特色和優勢。