【摘要】 目的：探討微創手術治療高血壓腦出血手術時機、手術方式與手術效果；分析影響手術治療預后的因素。方法：回顧性分析我院2000年1月～2009年12月行微創手術治療的高血壓腦出血患者105例的臨床資料。結果：105例患者生存86例，術后隨訪12個月，根據日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)分級法，Ⅰ級21例，Ⅱ級34例，Ⅲ級15例，Ⅳ級12例，Ⅴ級4例。結論：選擇恰當的手術時機及手術方式，能明顯地降低病死率及致殘率，提高治愈率；術前意識狀態及并發癥的防治是影響手術療效的重要因素。

【關鍵詞】 高血壓；腦出血；微創手術；預后 ［ABSTRACT］ Objective: To explore the time， mode and effect of minimally invasive surgery for cerebral hemorrhage due to high blood pressure， and analyze effect factors on prognosis. Methods: Clinic data of 105 cases with cerebral hemorrhage due to high blood pressure， treated by minimally invasive surgery from Jan 2000 to Dec 2009 were analyzed. Results: Out of 105 cases， 86 cases survived. The followup for 12 months showed that according to activity of daily living(ADL) scale， 21 cases were at gradeⅠ， 34 cases at grade Ⅱ， 15 cases at grade Ⅲ， 12 at grade Ⅳ and 4 at grade Ⅴ.Conclusions: The proper time and mode of surgery can obviously decline mortality and disablity rate， and increase cure rate. And consciousness before surgery and prevention and treatment for complication play important roles in surgery. ［KEY WORDS］ High blood pressure; Cerebral hemorrhage; Minimally invasivesurgery; Prognosis

高血壓腦出血是腦血管病中病死率及致殘率都很高的一種疾患， 微創手術能快速緩解血腫壓迫，且手術創傷小，適應證廣［1］，治療費用低，易被患者家屬接受，我院神經外科自2000年1月～2009年12月共手術治療105例高血壓腦出血，本文對此臨床資料進行回顧分析，探討如何提高手術成功率，降低手術死亡率及影響其預后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者105例中，男性78例，女性27例，年齡36～80歲，105例患者發病時血壓均高于正常水平。GCS評分＜8分81例，腦疝52例，其中一側瞳孔散大31例，雙側瞳孔散大21例。冠心病17例，糖尿病24例，慢性支氣管炎8例。所有病例均行頭顱CT掃描:殼核出血53例，皮層下出血32例，丘腦出血11例，小腦及腦干出血9例。伴腦室出血梗阻性積水17例。根據多田公式：血腫量<30mL 8例；30～40mL 22例；40～50mL 43例；50～60mL 21例；>60mL11例。 患者發病后手術時間＜6h 13例；7～24h82例，24～72h 8例，＞72h 2例。術后常規行降低顱內壓、控制血壓、營養支持、防治并發癥等綜合治療。

1.2 手術方式

1.2.1 小骨窗血腫清除術

根據術前CT定位血腫穿刺點，避開大血管和重要功能區，骨窗3cm×3cm左右，清除血腫＞60%即可，于血腫腔置引流管，可注入尿激酶溶解殘余血腫。

1.2.2 血腫穿刺置管引流術

根據術前CT定位，穿刺血腫成功后置入引流管，抽吸血腫量控制在30%～50%范圍， 術后復查頭顱CT，根據CT顯示引流管與血腫的位置關系，可調整引流管的位置，術后引流管注入尿激酶一般引流3～5d，殘余血腫量在20mL以下可拔除引流管。

1.2.3 腦室外引流術

對于丘腦基底節出血破入腦室的患者同時行側腦室持續外引流術治療，術后每日腦室內注入尿激酶， 一般引流不超過7d。

2 結果 105例患者生存86例，術后隨訪12個月，根據日常生活活動能力(activity of daily living， ADL)分級法，Ⅰ級21例，Ⅱ級34例，Ⅲ級15例，Ⅳ級12例，Ⅴ級4例。死亡原因：腦疝致循環呼吸衰竭11例，再出血1例，肺部感染3例，消化道出血1例，多器官衰竭3例。

3 討論 高血壓腦出血是腦血管疾病中病死率最高的疾?。?］。以高血壓動脈病變引起的出血最為常見，主要以動脈硬化性腦內小動脈破裂，造成出血，其高發年齡為50～60歲，男性多于女性，本組病例中，男:女為2.8:1。出血部位于皮層下→殼核→丘腦→腦室內→腦干和小腦，其中最常見的是殼核出血，其次是腦皮層下出血和小腦出血［3］。外科手術清除血腫不僅可以減輕血腫的占位效應，改善局部缺血，而且可以預防血腫自身釋放的各種毒性物質引起腦水腫造成的間接損害，挽救患者的生命和提高患者的生存質量，改善患者的預后［4］。高血壓腦出血，血腫形成后不僅產生占位效應直接破壞腦組織，同時造成血腫周圍組織缺血［5］， 腦出血后繼發性腦水腫造成的損害比出血本身所致的損害還要嚴重。CT的問世改變了過去人們對腦出血只靠臨床及血管造影得出的間接判斷，手術治療，手術指征及手術方法已漸趨一致［6］。傳統的外科手術為經額顳部大骨瓣開顱，經顳葉入路清除血腫，由于損傷大，手術復雜，病死率高，現已較少采用。近年來隨著現代醫學影像學，顯微神經外科學，立體定向與功能神經外科學，神經內窺鏡，神經導航技術的飛速發展，手術對腦組織的損傷已大為減輕，外科治療效果明顯，微創治療是目前國內、外治療高血壓腦出血的重要手段，符合微創神經外科發展方向。

3.1 微創手術治療高血壓腦出血手術時機及手術方式

3.1.1 手術時機的選擇

手術時機分為發病后6h內的超早期，3d以內的早期或3d以上的延期手術。本組超早期手術13例，死亡2例，死亡率為15.4%;早期手術90例，死亡17例，死亡率為18.9%；延期手術2例，死亡0例。高血壓腦出血的基本病理變化包括兩個方面:血腫本身急劇膨脹引起腦疝和血腫，在此過程中對周圍腦組織產生損傷→壓迫→引起局部微血管痙攣→梗阻;血腫分解產物的損害作用，使血腫周圍的腦組織由近及遠的發生水腫→變性→出血和壞死［7］，因而主張發病后24h內的早期手術，即在血腫周圍腦組織的血運改變或繼發性腦水腫不嚴重的時期手術Tomoki等認為，高血壓腦出血的血腫向周圍腦組織擠壓引起腦疝，從而導致中樞性的功能衰竭是該病致死的主要原因。我們認為，早期微創手術可解除血腫對重要神經結構壓迫和破壞，促使意識障礙和神經功能的恢復。

3.1.2 手術方式的選擇

(1)小骨窗血腫清除術:尤其適合皮質下或殼核外側淺表的血腫，清除血腫量在60%～70%以上即可，對于血管破口處被較大血凝塊包裹住，且血凝塊質地較硬時，最好不要勉強將其徹底清除，大部分清除達到減壓的目的即可，但也有雙側瞳孔散大者不得不擴大骨窗減壓。(2)鉆孔引流尿激酶溶解術:適合于丘腦深部出血或殼核內側型出血的超早期或早期手術，局麻即可，操作簡單，損傷小，因此，高齡、危重及全身欠佳者應選擇。缺點是引流不徹底，需注入尿激酶溶解引流，有顱內感染發生可能。(3)腦室外引流術：適合于出血破入腦室者，梗阻性腦積水使顱內壓急劇升高，盡早行腦室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解腦室內血腫，解除腦室系統阻塞，改善腦脊液循環，減輕腦繼發性損害，是搶救出血破入腦室患者的重要手段。關于手術時機我們主張應盡早手術以減輕血腫對腦組織的壓迫，防止腦功能的進一步損害。

3.2 影響手術療效的重要因素 術前意識障礙的程度，GCS計分的高低對手術效果影響很大，GCS計分愈低則預后愈差，GCS<8分則病死率大于GCS8分以上者，如早期出現一側或雙側瞳孔散大者預后更差。本組結果提示病情分級與預后密切相關。本組術前無意識障礙24例，手術后無一例死亡。對于術前無意識障礙的出血患者，如血腫量在30mL以上或存在神經功能損害應積極手術治療，且療效滿意［9］。對于一側瞳孔散大的早期腦疝患者更應盡早手術清除血腫，去骨瓣減壓，因為對于已發生腦疝的出血患者應用內科保守治療是很難奏效的，對于雙側瞳孔散大腦疝晚期患者手術風險大，術后死亡率高，療效差，手術應慎重。

3.3 術后治療 術后常規行降低顱內壓、控制血壓、營養支持、防治并發癥等綜合治療?？蓱枚吆蟿喌蜏刂委煟瑴p少腦組織代謝，腦功能保護；靜脈泵入鈣拮抗劑，緩解腦血管痙攣，有利于腦水腫的消除，防止腦梗死；積極防治多器官功能衰竭，維持水電解質平衡；穩定血壓，血壓過高造成再出血，過低導致腦供血不足；控制顱內壓，減少高顱壓所致繼發損害，防治并發癥［9，10］。 總之，高血壓腦出血是臨床常見病，死亡率高，致殘率高。高血壓腦出血的患者，大多死于腦疝，因此，微創手術治療高血壓腦出血的手術時機、手術方式及術后治療是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存質量的關鍵。

3.1.2 手術方式的選擇

(1)小骨窗血腫清除術:尤其適合皮質下或殼核外側淺表的血腫，清除血腫量在60%～70%以上即可，對于血管破口處被較大血凝塊包裹住，且血凝塊質地較硬時，最好不要勉強將其徹底清除，大部分清除達到減壓的目的即可，但也有雙側瞳孔散大者不得不擴大骨窗減壓。(2)鉆孔引流尿激酶溶解術:適合于丘腦深部出血或殼核內側型出血的超早期或早期手術，局麻即可，操作簡單，損傷小，因此，高齡、危重及全身欠佳者應選擇。缺點是引流不徹底，需注入尿激酶溶解引流，有顱內感染發生可能。(3)腦室外引流術：適合于出血破入腦室者，梗阻性腦積水使顱內壓急劇升高，盡早行腦室外引流，灌注尿激酶，迅速溶解腦室內血腫，解除腦室系統阻塞，改善腦脊液循環，減輕腦繼發性損害，是搶救出血破入腦室患者的重要手段。關于手術時機我們主張應盡早手術以減輕血腫對腦組織的壓迫，防止腦功能的進一步損害。

3.2 影響手術療效的重要因素 術前意識障礙的程度，GCS計分的高低對手術效果影響很大，GCS計分愈低則預后愈差，GCS<8分則病死率大于GCS8分以上者，如早期出現一側或雙側瞳孔散大者預后更差。本組結果提示病情分級與預后密切相關。本組術前無意識障礙24例，手術后無一例死亡。對于術前無意識障礙的出血患者，如血腫量在30mL以上或存在神經功能損害應積極手術治療，且療效滿意［9］。對于一側瞳孔散大的早期腦疝患者更應盡早手術清除血腫，去骨瓣減壓，因為對于已發生腦疝的出血患者應用內科保守治療是很難奏效的，對于雙側瞳孔散大腦疝晚期患者手術風險大，術后死亡率高，療效差，手術應慎重。

3.3 術后治療 術后常規行降低顱內壓、控制血壓、營養支持、防治并發癥等綜合治療?？蓱枚吆蟿?、亞低溫治療，減少腦組織代謝，腦功能保護；靜脈泵入鈣拮抗劑，緩解腦血管痙攣，有利于腦水腫的消除，防止腦梗死；積極防治多器官功能衰竭，維持水電解質平衡；穩定血壓，血壓過高造成再出血，過低導致腦供血不足；控制顱內壓，減少高顱壓所致繼發損害，防治并發癥［9，10］。 總之，高血壓腦出血是臨床常見病，死亡率高，致殘率高。高血壓腦出血的患者，大多死于腦疝，因此，微創手術治療高血壓腦出血的手術時機、手術方式及術后治療是救治患者、降低病死率提高治愈率和改善生存質量的關鍵。