作者：田立杰 趙鵬 巴拉 劉萬(wàn)君 王強(qiáng)

【摘要】 目的：推廣基層醫(yī)院應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療高血壓腦出血的技術(shù)。方法：通過(guò)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)高血壓中等量腦出血的99例病人治療情況與微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓中等量腦出血的96例病人治療情況和治療條件進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組患者的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者生活質(zhì)量Rankin分級(jí)0～3級(jí)患者百分率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血具有定位精確可靠、方便快捷、手術(shù)損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快且費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，為患者減輕經(jīng)濟(jì)壓力，適合基層醫(yī)院的建設(shè)需要。

【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)手術(shù)；開(kāi)顱手術(shù)；高血壓腦出血。

目前高血壓腦出血的手術(shù)治療一般采取開(kāi)顱血腫清除或者微創(chuàng)血腫清除術(shù)，本研究收集我科2003-2009年采用微創(chuàng)手術(shù)的96例病人治療結(jié)果，并與以往常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)的99例患者的臨床結(jié)果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2003年 1月至 2009年 1月收治的195例高血壓腦出血患者符合第四屆全國(guó)腦血管疾病會(huì)議關(guān)于高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT證實(shí)。微創(chuàng)手術(shù)組：高血壓腦出血 96例，男性 58例，女 38例；年齡 43～77歲，平均 60歲。GCS 3～8分 38例，9～12分 40例，13～15分 18例。頭顱 CT示出血部位:基底節(jié)出血47例，出血破入腦室8例，腦葉出血38例，丘腦出血3例。常規(guī)開(kāi)顱組：高血壓腦出血99例，男57例，女42例；年齡18～70歲，平均58歲。GCS 3～8分42例，GCS9～12分32例，13～15分25例。頭顱 CT示出血部位：基底節(jié)腦出血49例，出血破入腦室10例，腦葉出血37例，小腦出血3例。兩組患者GCS評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù) CT片確定血腫部位

頭皮準(zhǔn)備后，依據(jù)頭顱CT定位確定穿刺點(diǎn)，并作好標(biāo)記。選取相應(yīng)長(zhǎng)度的YL-1型微創(chuàng)穿刺針連于電鉆，針尖加裝限位器，在2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下，垂直于顱骨或矢狀面穿刺，轉(zhuǎn)透骨板后取下電鉆、限位器及針芯，插入塑料針芯后手持針尾將穿刺針?biāo)腿氲窖[腔內(nèi)。拔出針芯后，即可見(jiàn)血性液體流出。第一次抽吸量為出血量的30 %～50 %左右，抽吸后插入碎隙針并以0.9 %生理鹽水反復(fù)沖洗2次后注入0.9 %生理鹽水4 mL+尿激酶2萬(wàn)U，夾閉引流管，保留2～4 h后再開(kāi)放引流。術(shù)后每天以0.9 %生理鹽水4 mL+尿激酶2萬(wàn)U行血腫沖洗1～2次；第2天復(fù)查CT后調(diào)節(jié)穿刺針的方向并繼續(xù)沖洗引流；根據(jù)病情和引流情況選擇第4～7日復(fù)查CT，確定血腫引流充分后拔除引流穿刺針。其中有32例腦出血病人第2天復(fù)查發(fā)現(xiàn)血腫引流干凈，經(jīng)夾管觀察無(wú)病情變化后拔針。拔出針后縫合穿刺點(diǎn)的頭皮并加壓包扎，以防止腦脊液漏，造成顱內(nèi)感染。96例病人中，有89例使用單針穿刺。有3例病人 CT示血腫不規(guī)則，呈“腎型”改變。5例出血量大者選用雙針穿刺置入血腫內(nèi)引流。平均手術(shù)時(shí)間0.5 h。

常規(guī)開(kāi)顱組采取常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)清除或小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)，術(shù)后均行硬膜下或者腦室引流。平均手術(shù)時(shí)間1.5 h。

1.2.2 術(shù)后處理

控制血壓在 150～130/95～85 mmHg。可根據(jù)病人平時(shí)血壓，將較高血壓控制到比平時(shí)低20～30 mmHg，但以不出現(xiàn)明顯不適癥狀為宜。有顱內(nèi)高壓癥狀者常規(guī)應(yīng)用脫水劑，并采取維持水電解質(zhì)平衡，保護(hù)心、腦、腎功能及胃黏膜等綜合治療。同時(shí)做好護(hù)理及支持療法預(yù)防并發(fā)癥。

1.2.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)方法

觀察術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患者死亡率和生活質(zhì)量[1]，生存質(zhì)量以Rankin分級(jí)：0級(jí)無(wú)癥狀；1級(jí)有癥狀但對(duì)活動(dòng)無(wú)影響，能從事所有體力活動(dòng)和工作；2級(jí)輕度殘疾，不能從事以前活動(dòng)，但無(wú)需他人照顧，生活可以自理；3級(jí)中度殘疾，需要他人照顧，可以自行行走；4級(jí)中重度殘疾，無(wú)他人照顧時(shí)不能自行行走，需要他人照顧；5級(jí)生活不能自理，需要他人長(zhǎng)期照顧[1]。患者反映治療費(fèi)用以高、中、低分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組數(shù)率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率比較

微創(chuàng)組99例，死亡28例，死亡率25.0 %，死亡時(shí)間在術(shù)后3～8 d。常規(guī)開(kāi)顱組96例，死亡33例，死亡率32.1 %，死亡時(shí)間在術(shù)后3～7 d。兩組死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 生活質(zhì)量比較

兩組患者術(shù)后6個(gè)月的生活質(zhì)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表1。表1 兩組術(shù)后6個(gè)月時(shí)Rankin分級(jí)比較（略）

2.3 費(fèi)用比較

兩組患者手術(shù)費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，微創(chuàng)組手術(shù)費(fèi)用較低。詳見(jiàn)表2。表2 患者對(duì)兩組手術(shù)費(fèi)用的評(píng)價(jià)（略）

3 討論

高血壓腦出血占位效應(yīng)是導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和繼發(fā)性腦損傷以及腦疝的直接原因，也是此類(lèi)病人死亡的主要原因。盡快清除血腫，解除占位效應(yīng)是治療成功的關(guān)鍵[2]。對(duì)于血腫位置表淺(基底節(jié)外側(cè)、腦葉)、出血量 30～45 mL并且未出現(xiàn)腦疝的病人行微創(chuàng)技術(shù)治療，效果尤其顯著；對(duì)血腫位置較深的患者(如丘腦出血)或一般狀態(tài)差，有多器官功能減退不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者該方法也適用，但效果不確切。但對(duì)于出血量＞50 mL的病人，由于手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的腦水腫及并發(fā)癥，該方法療效不理想，應(yīng)行開(kāi)顱手術(shù)并去顱骨瓣減壓。本組有 3例行引流后出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫、深昏迷，中轉(zhuǎn)手術(shù)開(kāi)顱去骨瓣減壓，術(shù)后因中樞性呼吸衰竭而死亡。對(duì)可能由于動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形及其全身有出血傾向引起的顱內(nèi)出血，未確定原因之前禁忌使用此種方法。 同時(shí)也可以看到微創(chuàng)組與開(kāi)顱組具有相同的治療效果，對(duì)于4級(jí)和4級(jí)以上的病例，微創(chuàng)組沒(méi)有顯出優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明在嚴(yán)重腦出血患者中，單純手術(shù)減壓對(duì)預(yù)后沒(méi)有影響。患者預(yù)后主要取決于出血嚴(yán)重程度、部位、出血量和繼發(fā)的損傷。通過(guò)費(fèi)用比較可以看到微創(chuàng)手術(shù)較開(kāi)顱手術(shù)明顯降低，更易被大眾接受。對(duì)于GCS評(píng)分5～12分的患者選擇手術(shù)治療是現(xiàn)在神經(jīng)外科醫(yī)生的共識(shí)。目前手術(shù)方法有常規(guī)開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)以及神經(jīng)內(nèi)鏡治療，按照GCS評(píng)分分組比較，三種術(shù)式的病死率無(wú)顯著性差異[3]。其中微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療有其特別的優(yōu)勢(shì)，而且此種手術(shù)方法易使大部分患者家屬接受。與開(kāi)顱手術(shù)對(duì)高血壓腦出血治療措施相比，采用微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血?jiǎng)t具有以下優(yōu)點(diǎn)[4-5]:(1)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間短，設(shè)備要求低；(2)對(duì)正常腦組織破壞較少，副損傷小，療效肯定；(3)對(duì)心肺肝腎功能不全，全身狀況欠佳者較為適用；（4）治療費(fèi)用較低，容易被患者家屬接受；(5)幾乎適用于腦干出血以外的所有高血壓腦出血患者。但是如遇腦腫脹嚴(yán)重者還應(yīng)行大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)，接受微創(chuàng)手術(shù)的患者仍有再出血的可能性，術(shù)中術(shù)后再出血的發(fā)生率為4 %～16 %[6]。因此本組建議采取微創(chuàng)手術(shù)時(shí)定位要準(zhǔn)確，術(shù)中抽吸過(guò)程動(dòng)作要輕柔緩慢。

高血壓腦出血是一種常見(jiàn)病，發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高[7]，選擇合適的治療方法可降低死亡率，改善預(yù)后[8]，但在基層醫(yī)院，醫(yī)療條件差，設(shè)施不完善，同時(shí)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)較低，故實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)難度較大，且開(kāi)顱手術(shù)費(fèi)用高，而微創(chuàng)手術(shù)操作簡(jiǎn)單，設(shè)備要求較低，手術(shù)費(fèi)用低廉，且手術(shù)效果及預(yù)后于開(kāi)顱手術(shù)無(wú)顯著差異，故此項(xiàng)技術(shù)適用于基層醫(yī)院[9]，值得推廣。