【摘要】 目的 探討急診微創手術聯合依達拉奉治療高血壓腦出血的臨床療效。方法 對159例高血壓腦出血患者早期在急診科采用YL1型一次性微創鉆顱血腫碎吸、引流、尿激酶溶解血腫聯合依達拉奉治療。結果 生存良好率78.4%，病死率18.2%。結論 微創手術聯合依達拉奉治療高血壓腦出血療效確切，可促進患者神經功能恢復。

【關鍵詞】 腦出血; 高血壓; 微創手術; 依達拉奉

高血1壓腦出血是腦卒中最嚴重的一種類型。近三年來，我院急診科采用早期微創手術聯合依達拉奉治療，取得較好療效，現回顧分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年4月～2009年4月在我院急診科就診的159例高血壓腦出血患者，其中男101例，女58例，年齡34～75歲。所有患者凝血機制均正常，排除腦干出血病例。發病距手術時間：7 h以內手術51例，7～24 h手術97例，24 h聯系數為0.38，說明軟斑塊雖更多的分布在急性冠脈綜合征患者中，以后手術11例。

1.2 臨床表現 所有患者均以頭痛、嘔吐、神志及肢體功能障礙為主要臨床表現，深昏迷22例，淺昏迷75例，嗜睡41例，神志清楚21例;雙側瞳孔散大3例，雙側瞳孔不等大20例;全部患者入院時均有血壓升高220～155/95～135 mm Hg，其中有明確高血壓病史102例;合并糖尿病22例，慢性支氣管炎28例，冠狀動脈硬化性心臟病13例。

1.3 CT資料 頭顱CT均顯示腦出血，基底節出血96例，腦葉出血34例，丘腦出血21例，外囊出血11例，其中破入腦室系統62例。出血量按多田公式計算(π/6×長軸×短軸×層面)，30～40 ml 26例，40～60 ml 78例，60～80 ml 38例，80 ml以上17例，中線結構移位>0.5 cm 82例。

1.4 治療方法 (1)充分術前準備：患者意識障礙、排痰困難、氧合下降可建立人工氣道、機械通氣，增加腦組織氧供;控制血壓，血壓>180/105 mm Hg，可給予烏拉地爾靜脈滴注，將血壓控制在140～180/90～105 mm Hg;煩躁者給予安定針10 mg靜脈注射。(2)手術：根據頭顱CT顯示的血腫部位深淺、大小、形態選定合適型號的穿刺針;確定OM線，選擇血腫截面最大的層面，其中心作為靶點，確定靶點及其體表投影為穿刺點。采用北京萬福特公司生產YL1型顱內血腫粉碎穿刺針，常規消毒手術區范圍15 cm，鋪無菌洞巾，鹽酸利多卡因局部麻醉至骨膜，助手固定患者頭部，術者手持顱鉆，垂直顱骨表面進針，避開腦部重要結構和功能區，穿破顱骨有明顯落空感，停止進針，分離顱鉆，置入探針繼續進針至所需要深度撥出深針，蓋塑料蓋，側孔接引流管，用5 ml注射器自側管緩慢抽吸出暗紅色血液，一般首次抽吸血腫總量的1/3～1/2即可。對于殘留血腫，可用粉碎針在血腫腔內注入尿激酶2萬U+生理鹽水3 ml，夾閉引流管，2～3 h后開放引流管。對于較大血腫，可行雙靶點穿刺，兩針相距2.0 cm。如血腫已破入腦室系統，同時行側腦室引流術及腦脊液置換術。術后每日用生理鹽水沖洗血腫2次并注入尿激酶2萬U，夾管2 h后開放引流管。術后1～3 d復查CT，視引流情況撥除顱穿針。(3)藥物治療：應用自由基清除劑，生理鹽水100 ml+依達拉奉針30 mg，每日2次，14 d為1療程。脫水降顱壓，積極防治各種并發癥，加強營養，維持水電解質平衡，病情穩定后宜早進行康復訓練，促進神經功能恢復，提高生活質量。

1.5 療效判斷 按ADL分級法。1級：指完全恢復日常生活為治愈。2級：部分恢復或可獨立生活。3級：需別人幫助、扶拐可行。4級：指臥床，但保持意識。5級：指植物生存狀態。1、2、3級為良好，4、5級為無效。

2 結果

2.1 引流情況 置管引流時間2～7 d，術后1～3 d復查CT，血腫基本消失者94例，其余65例在術后3周消失。

2.2 出血量及療效的關系 出血量在60 ml以下者，手術效果好，出血量越大，療效越差，見表1。表1 出血量與手術療效關系

2.3 再出血情況 本組17例再出血，11例良好，6例死亡;血腫形態不規則，密度不均勻型57例，其中10例再出血，占再出血的58.9%。

2.4 術后并發癥 共62例次，同時有2種并發癥者7例，肺部感染36例，25例治愈，9例死亡;應激性潰瘍32例，均治愈;顱內感染1例;治愈：泌尿系感染5例，均治愈。住院期間29例死亡(18.2%)，死亡原因腦疝16例，肺炎9例，腎功能衰竭2例，多器官功能衰竭2例。生存的139例患者(87.4%)，術后1～3個月隨訪，按日常生活能力ADL評分1級27例，2級54例，3級28例，良好率78.4%。

3 討論

腦出血是一種病死率和致殘率很高的腦血管病，非手術治療高血壓腦出血死亡率在40%～70%[1]。由于微創鉆顱血腫碎吸術的推廣，血腫占位效應引起早期腦組織的直接損傷得到了有效緩解。但是，腦出血導致血液凝血狀態變化，加之血腫本身釋放的多種生化物質，以及腦組織血管功能狀態的改變，引起腦組織繼發性損傷，目前尚無有效治療方法。腦內血腫的繼發損傷主要包括腦水腫、局部腦血流下降、細胞凋亡等一系列病理生理變化，其中包括產生大量自由基。自由基可引發脂質過氧化造成細胞成分間的交聯，使神經元喪失功能;同時自由基使血管通透性增加，加重腦水腫，從而導致惡性循環。所以，清除自由基，最大程度減少其對腦組織的破壞作用，減輕腦水腫，保護神經元細胞，成為治療急性腦出血的目標之一。依達拉奉是一種小分子量的自由基清除劑，血腦屏障的通透性高達60%，可在腦內達到有效的治療濃度，通過抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性，刺激前列環素的生成，減少炎性介質的產生，降低自由基的濃度;抑制脂質過氧化作用和凋亡相關基因表達，抑制血管內皮細胞和神經細胞的過氧化作用，減輕組織損傷和腦水腫，保護神經元結構和功能的完整性，減輕神經功能缺損，改善急性腦出血患者的預后[2]。

本組采用微創鉆顱血腫碎吸術，在創傷較小的情況下，及早地清除血腫，即減輕了血腫的直接壓迫損傷，也減小了血腫本身釋放的多種生化物質，從而打破出血后一系列病理性改變所致的惡性循環，故能明顯降低腦出血患者的死亡率，提高治愈率及生存質量，與國內相關報道一致[3]。在治療過程要注意：(1)術前定位要準確，避開腦重要功能區，進針時把握好穿刺方向，以防偏離靶心。(2)首次抽吸量應<1/3～1/2，抽吸時負壓不能太大，沖洗時要嚴格按照等量交換原則，量出為入。(3)在夾管過程中要密切觀察病情變化，一旦出現顱內壓過高情況，應及時放開引流。若血腫腔與腦室相通時，要及時抬高引流管，以防過度引流。(4)強調內科整體治療措施，注意患者血壓、呼吸、氧合監測，意識障礙、排痰困難、氧合下降患者可建立人工氣道機械輔助通氣;加強并發癥的防治及維持水電解質平衡。

總之，早期微創手術聯合依達拉奉治療高血壓腦出血創傷小、療效好，能減輕神經功能缺損、提高患者的生存質量，降低死亡率及病殘率。