【摘要】 目的 研究微創手術治療單純內踝撕脫骨折的臨床意義。方法 2003年1月至2007年1月，采用閉合復位，經皮導針定位，2枚空心螺紋釘內固定的手術方法治療單純內踝撕脫骨折22 例。結果 臨床隨訪8～16周，22 例患者均獲得骨性愈合，Cedell踝關節功能評分良好率達82％。結論 微創手術治療單純內踝撕脫骨折具有操作簡便、固定牢靠、創傷小、出血少、傷口感染風險低、有利于踝關節功能恢復等優點，是治療單純內踝撕脫骨折的有效方法。

【關鍵詞】 空心螺紋釘 內踝撕脫骨折 微創

2003年1月至2007年1月，我們應用閉合復位，經皮導針定位，2枚空心螺紋釘內固定的方法，手術治療單純內踝撕脫骨折22 例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組22 例，男15 例，女7 例；年齡20～53 歲，平均32.5 歲。均為單純閉合內踝骨折。Ashurst和Bromer分類均為外翻外展型骨折Ⅰ度，即單純內踝撕脫骨折。

1.2 手術方法 本組所有內踝骨折均采用手法復位，巾鉗經皮外固定。C臂機透視滿意后，在皮膚表面觸摸確定內踝前丘位置后，于前丘內0.5 cm處及向后1～1.5 cm處，呈外展30°，后傾10°方向，經皮平行鉆入直徑1.1 mm的導針2枚，直至對側皮質下。切開導針進入處的皮膚約0.5 cm，分離皮下組織直至骨面并測深。以空心鉆沿導針于骨皮質面表開口后擰入直徑3 mm的AO鈦合金空心螺紋釘2枚。

1.3 術后處理 術后常規抗炎、消腫、止血處理。所有患者均無需石膏或支具固定，術后第2天即可行踝關節屈伸鍛煉，術后1周可行內外翻及旋轉功能鍛煉，術后4周便可負重行走。

2 結果

本組門診隨訪8～16周，平均12周。22 例患者傷口均獲一期愈合。所有22 例內踝骨折均獲得骨性愈合，臨床愈合時間4～8周，平均5.5周。按照Cedell踝關節骨折療效評分［1］，將踝關節功能分為3級。良：完全康復，可從事各種工作和運動，可有輕微疼痛；可：中度疼痛、腫脹，有疲勞感，但可以從事正常工作和大多數運動；差：嚴重疼痛、腫脹、疲勞感，僅能從事輕體力工作和小運動量運動。本組22 例，良18 例，可4 例，差0 例。“良”的比例達到了82％。

3 討論

3.1 內踝骨折微創手術的適應證 內踝骨折是常見的關節內骨折，常見于青壯年。按照Ashurst和Bromer分類，單純內踝骨折見于外翻外展型骨折Ⅰ度(即單純內踝撕脫骨折)和內翻內收型骨折Ⅰ度(即單純內踝骨折)。但只有外翻外展型骨折Ⅰ度，即單純內踝撕脫骨折是空心釘內固定手術的適應證。這是因為，首先，外翻外展型骨折Ⅰ度，其骨折線呈橫形或短斜形，而內翻內收型骨折Ⅰ度的骨折線由脛骨下關節面斜向內上，空心釘固定的方向在前者可以與骨折線呈垂直關系，從而達到牢靠的加壓固定目的。其次，外翻外展型骨折Ⅰ度的骨折塊相對較小，2枚空心釘固定可以滿足對骨折固定強度的要求；而內翻內收型骨折Ⅰ度的骨折塊往往較大，常需采用解剖型鋼板固定才能達到對骨折固定強度的要求。另外，外翻外展型骨折Ⅰ度的骨折多不移位，閉合復位往往可以獲得成功，使得微創手術能夠得以實施。

3.2 微創手術的優勢 與以往的克氏針張力帶，普通拉力螺釘固定等切開復位內固定的手術方法相比，微創手術具有以下優勢。首先，由于內踝骨折是關節內骨折，為了最大限度地恢復踝關節功能，早期功能鍛煉十分重要；而踝關節即使在單純的屈伸活動時也必然伴隨著水平方向的內外旋活動［2］，有影響骨折愈合的風險。空心螺紋釘質地堅硬，抗變形能力強，活動或負重后不易松動和斷裂。采用2枚空心釘內固定無疑有效地解決了上述矛盾，它所帶來的堅強內固定效果完全符合內踝骨折多釘固定的要求［3］；其次，空心釘通過導針定位，使螺釘加壓的方向更為精確，加壓效果更為明顯；再次，空心釘作為自攻螺釘，可順導針直接進釘，在操作上更為簡便；第四，空心釘的鈦合金材料組織相容性好，在沒有感染和松動的情況下，可以省去二次手術取釘的不便；第五，微創手術的切口長度僅為0.5 cm，這使術后傷口感染和皮瓣壞死的風險大大降低，特別是為局部挫傷或張力性水皰嚴重的病人提供了早期手術的機會；第六，由于空心釘的導針直徑僅1.1 mm，且為自攻螺釘，操作簡便，這使得微創手術的創傷小，出血少(幾乎為零)，傷口愈合更快，且不需要使用止血帶暫時阻斷患肢血供，亦不影響骨折斷端血供，更有利于骨折的愈合。與傳統的切開復位內固定手術方法相比，微創手術的優勢是顯而易見的。

3.3 微創手術的操作要點 在應用閉合空心釘內固定技術治療內踝骨折時需注意以下問題：a)嚴格掌握手術指征。本方法僅適用外翻外展型骨折Ⅰ度，即單純內踝撕脫骨折，且骨折無移位或手法復位后能夠達到解剖復位要求，以避免因選擇病例不當而造成關節面不平所帶來的創傷性關節炎和固定不牢靠或軟組織嵌頓所造成的骨不連。b)2枚空心釘應平行安置。一方面，這是穩定構型的關鍵［4，5］，既使得加壓作用有效疊加，斷端更為緊密接觸，加壓效果更為明顯，又避免了因第2枚釘與第1枚不平行而造成的第2枚釘擰入時剪切力所帶來的骨折旋轉移位；另一方面，這也符合滑動加壓原理［6，7］，骨折復位后，以互相平行的方向擰入2枚螺釘，確保螺釘有同一方向的滑動軸，傳導應力，實現骨折塊之間軸向加壓，同時由于骨折塊之間直接傳導應力，減小了螺釘傳導的應力，螺釘不易疲勞斷裂。c)因為空心釘的直徑為3 mm，且手術是在非直視條件下進行的，故手術選擇病例的骨折塊不能過小或粉碎，以免螺釘擰入時造成的骨折塊劈裂。d)空心釘全長在骨折線近遠兩側的比例為2∶1～3∶1，螺紋要完全進入骨折線近側，確保螺釘滑動過程中不會受到阻擋，同時可以產生足夠的拉力和穩定性。